پانکراتیت مزمن ، اتیولوژی ، تظاهرات بالینی و ارزیابی ، درمان ،

​پانکراتیت مزمن
اتیولوژی
مصرف الکل نزدیک به 70% موارد پانکراتیت مزمن را شامل می­شود. موارد کمتر شایع شامل تفاوت­ های آناتومیک­ (پانکراس divisum) و موارد ژنتیکی مانند سیستیک فیبروزیس می­ باشند. تفاوت آن با پانکراتیت حاد در این است که تخریب غده برگشت­ پذیر نمی ­باشد و معمولاً پیشرونده می­ باشد. هر اپیزود راجعه پانکراتیت با تشکیل اسکار و فیبروز در پانکراس شده و سیستم مجرای غیر نرمال با تخلیه ضعیف و مستعد به انسداد با دبری­ها می­شود.

تظاهرات بالینی و ارزیابی
شایعترین علامت پانکراتیت مزمن، درد مزمن می­باشد. درد اغلب در اپیگاستر با انتشار به پشت و مبهم و dull می­باشد درد در ابتدا متناوب می­باشد، اما با پیشرفت بیماری، پایدار و بی­ امان خواهد شد. هر نوع از نئوپلاسم­ های رتروپریتونئال ( مانند سارکوم) با نمای مشابه تظاهر می­ یابند.
غذا خوردن اغلب باعث تشدید درد می­شود. خود درمانی درد با افزایش مصرف الکل و یا استفاده از مخدرها با وابستگی به داروها شایع می ­باشد. هرگاه 90% غده تخریب شد با بافت اسکار جایگزین شد، نارسایی اگزوکرین و اندوکرین رخ خواهد  داد و با سؤجذب، دیابت، کمبود ویتامین­ های محلول در چربی باعث سؤتغذیه می­شوند. جایگزین خوراکی آنزیم ­های پانکراس کمک به درمان استئاتوره[1] می­کند.
نکته : معاینه شکم این بیماران نکته قابل توجه ندارد مگراینکه پسودوسیست­ قابل لمس باشد. همچنین، تست­های آزمایشگاهی خونی نیز نرمال هستند، مگر التهاب مزمن به انسداد مجرای صفراوی بی انجامد که در این حالت، شواهد بارز ایکتر انسدادی رویت می­شود.
بیماران با پانکراتیت مزمن براساس شرایط بالینی­ شان، باید تحت تصویربرداری­ های متعدد قرار گیرند. اگر اتیولوژی بیماری مشخص نباشد، CT، MRCP و ERCP در تشخیص سایر علل غیر مرتبط با الکل کمک کننده خواهند بود. CT به­ طور معمول، آتروفی، التهاب، تومورها، تجمعات مایع و پسودوسیست­ ها، دیلاتاسیون مجرای پانکراتیک یا کلسیفیکاسیون را نشان می­دهد. MRCP و ERCP ممکن است پانکراس divisun ، سنگ­های انسدادی مجرای پانکراس، یا تنگی مجرای پانکراس را شناسایی کنند. ERCP یک مداخله تهاجمی می­باشد و مختصری خطر تشدید پانکراتیت یا سپسیس پانکراس و صفراوی را به همراه دارد.
نکته :  ERCP حساس­ترین تست جهت تشخیص ساختار مجرای صفراوی و پانکراس می­باشد که شامل سایز مجرا و نیز احتمال وجود تنگی، فیستول و یا انسداد که همه این موارد قبل از هرگونه جراحی مهم می­باشند.

درمان
درمان طبی برای پانکراتیت مزمن شامل درمان وابستگی به الکل و موادمخدر، یک رژیم دیابتی کم­ چرب با جایگزینی آنزیم ­های پانکراس برای کاهش استئاتوره و هیپرگلیسی می­ باشد. درمان طبی محور اصلی برای بیماران با پانکراتیت مزمن می ­باشد اما به­ ندرت به بهبودی درد می ­انجامد. جراحی در بیماران با درد مزمن و نیز در بیمارانی با سایر عوارض بیماری که ابنورمالیتی آناتومیک قابل اصلاح و تشخیص شناسایی شده، کاربرد دارد. تصویربرداری پیش از جراحی با CT، ERCP یا MRCP برای شناسایی انسداد مجرای پانکراس، تنگی­ ها، سنگ­ها، توده ­ها ، آکتازی مجرا، پسودوسیست­ ها و آناتومی عروق مجاور مفید می­باشند.
نکته :  CT و MRCP تست­ های غیرتهاجمی می­باشند. اما معمولاً جزئیات کافی برای برنامه ­ریزی مداخلات جراحی را ارائه نمی­کنند. ERCP و یا MRCP اغلب برای مشخص نمودن آناتومی مجرا حین برنامه­ ریزی برای هر مداخله جراحی نیاز هستند. گهگاه، ضایعات انسدادی ایزوله در داخل مجرای پانکراس یا در محل آمپول واتر را می­توان با استنت اندوسکوپیک مدیریت نمود.
انتخاب­­ های جراحی برای درمان پانکراتیت مزمن در دو گروه اصلی قرار می­گیرند، که شامل درناژ یا پروسیجرهای رزکسیون می­باشند. پروسیجرهای درناژ در بیماران با مجرای پانکراتیک دیلاته (>mm4) کاربرد دارد، در حالی که پروسیجرهای رزکسیون در بیماران با مجاری غیردیلاته و بیماری لوکالیزه در یک محل مشخص در داخل پانکراس استفاده می­شوند. منافع پروسیجرهای درناژ شامل حفظ بقایای بافت پانکراس دارای عملکرد و در نتیجه تأخیر در شروع نارسایی اگزوکرین و اندوکرین می­باشد. بیماران با مجاری دیلاته شامل بیماران با انسدادهای سگمنتال مجاری (زنجیره­ی دریاچه­ ها[2])، می­توانند تحت دکمپراسیون مجاری داخلی به یک لوپ ژژنوم شوند که به نام پانکراتیکوژژنوستومی لترال (پروسیجر Puestow) می­باشد. این پروسیجر درناژی در نزدیک به 70% بیماران به دستیابی به کاهش درد پایدار منجر می­شود.
نکته : وقتی سیستم مجرایی دیلاته نباشد و هیچ بیماری فوکالی یافت نشود، پروسه­ های رزکسیونی مانند پانکراتیکودئودنکتومی، دیستال پانکراتکتومی و رزکسیون سر پانکراس با حفظ دئودنوم (پروسیجرهای (Frey یا Beger) به کار می­روند.
 پانکراتکتومی توتال استفاده می­شد ولی به­ علت نارسایی اندوکرین واگزوکرین به­ دنبال آن توصیه نمی­شود. یک انتخاب دیگر برای کاهش درد در این گروه تلاش برای اسپلانکنیککتومی (نورولیز) که به­ صورت پرکوتانئوس، اندوسکوپیک یا جراحی قابل انجام است، اما نتایج ناامید کننده و با دوام طولانی­ مدت ضعیف همراه است.

[1] - Steatorrhea
[2] - Chain of lakes