پاراکلینیک در پانکراتیت حاد ، درمان طبی ، درمان طبی ، عوارض

پاراکلینیک در پانکراتیت حاد :
در بیمار مشکوک به پانکراتیت حاد باید تصاویر رادیولوژیک زیر انجام شود:
 (1) گرافی ساده قفسه­ سینه CXR برای عوارض اینتراتوراسیک و رد کردن هوای آزاد (پنوموپریتونئوم)
 (2) گرافی خوابیده و ایستاده شکم برای مشاهده کلسیفیکاسیون (مطرح کننده پانکراتیت مزمن) یا انسداد روده باریک
 (3) اولترا سونوگرافی برای جستجوی سنگ­ صفراوی، دیلاتاسیون مجرای مشترک، بزرگی پانکراس و تجمع مایع اطراف پانکراس
نکته :  اولتراسونوگرافی در بیماران چاق یا در بیماران با پرگازی شدید روده­ های باریک که روی پانکراس را پوشانده کمک کننده نمی­ باشد.
در اغلب موارد، برای رسیدن به تشخیص پانکراتیت حاد نیاز به سی­تی اسکن نمی­باشد . هرگاه تشخیص نامشخص باشد، سی­تی اسکن می­تواند عدم قطعیت را برطرف نماید و تشخیص را اثبات نماید. یافته ­های تشخیص رادیولوژیک در سی­تی اسکن از مایع اطراف پانکراس و ادم پانکراس در تقریباً تمام بیماران در زمان تظاهر علایم تا نکروز پانکراس که اغلب به­ طور معمول روزها و هفته ­ها بعد از شروع تظاهرات اولیه پانکراتیت حاد شدید متغیر می­ باشد.
بافت پانکراس که توسط کنتراست وریدی (IV) enhance نشده باشد نشان­دهندۀ نکروز می ­باشد.
نکته :  تشخیص رادیولوژیک نکروز پانکراس، هنوز، اندیکاسیون مداخلات جراحی نمی­باشد و اغلب بیماران با نکروز غیرعفونی بدون جراحی بهبود می­ یابند.
سایر مدالیته­ های تصویربرداری شامل کلانژیوپانکراتیکوگرافی رزونانس مغناطیسی MRCP ممکن است در موارد انتخابی بوسیله نشان دادن غیرتهاجمی پانکراس و مجرای صفراوی سودمند باشد.
 
پیش­ آگهی
پیامد یک بیمار به ­دنبال یک اپیزود پانکراتیت حاد مستقیماً به شدت پانکراتیت و واکنش SIRS مرتبط می­باشد. Ranson یکی از اولین سیستم­ های درجه­ بندی بالینی برای پانکراتیت را ارائه کرد، که به معیارهای آزمایشگاهی ساده و  متغیرهای بالینی (کرایتریای رانسون) در زمان حضور بیمار در بیمارستان متکی می­باشد. از نظر بالینی این بسیار مفید می ­باشد، چون بیمارانی که نیاز به احیای شدید، مراقبت، و مونیتورینگ در بدو پذیرش در بیمارستان را دارند شناسایی می­کند.
نکته :هیچ کدام از آمیلاز یا لیپاز در کرایتریای رانسون حضور ندارند، بنابراین، هیچ­کدام بازتاب کننده شدت پانکراتیت و احتمال ایجاد عوارض را نشان نمی­دهند و فقط مارکرهای تخریب سلول­های acinar می­باشند.
 
سی­تی اسکن نیز اطلاعات پروگنوستیک ارائه می­کند. Balthazar و همکارانش، یک سیستم درجه ­بندی براساس یافته­ای CT ارائه کرده­ اند. شدت حمله به­ طور مستقیم با گسترش تجمع مایع اطراف پانکراس همراهی دارد. مهم است بدانیم که پانکراتیت حاد یک بیماری ثابت[1] نمی­باشد و بنابراین یک سی­تی اسکن در یک زمان خاص به درستی نمی­تواند شدت بیماری را در زمان دیگر نشان دهد. به عبارت دیگر، گرچه موارد معمول با یک بهبودی در علائم و نشانه­ های مطالعات آزمایشگاهی همراه هستند، برخی بیماران وجود دارندکه پانکراتیت در آنها درطی زمان به علت تشدید پاسخ SIRS بدتر می­شود و این بیماران بهبود  نمی­ یابند، و CT اسکن سریال برای مونیتور کردن بیمار برای عوارض قابل اصلاح یا جراحی ضروری می­باشد.

[1] - Static

درمان طبی
درمان طبی برای پانکراتیت حاد به درمان عمومی حمایتی و درمان اختصاصی التهاب و عوارض پانکراس تقسیم می­شود. تلاش برای کاهش ترشحات پانکراس با محدود کردن مصرف غذا تا بهبودی درد و تندرنس و نرمال شدن آمیلاز سرم و شمارش گلبول­های سفیدخون WBC بدست می ­آید.
نکته : یک افزایش یا بالا بودن مداوم سطح آمیلاز نشان دهنده آسیب acinar  مداوم به علت نشت مداوم ثانویه به انسداد پایدار مجرای می­ باشد.
به ­دنبال یک اپیزود پانکراتیت شدید (برای مثال، آنهایی که نمره رانسون <2 دارند)، ضروری می­باشد که پرفیوژن بافتی کافی بوسیله مونیتور کردن پارامترهای همودینامیک و  تامین حجم داخل عروقی کافی برقرار شود. به­ علت فرآیندهای التهابی اطراف پانکراس، احتباس شدید مایع در رتروپریتوئن مشابه آنچه در بیماران  با سوختگی درجه 3 دیده می­ شود، رخ می­دهد. در موارد شدید، احیا با چندین لیتر سرم ایزوتونیک نیاز می ­باشد. مدیریت مایع درمانی با کمک استفاده از کاتتر ادراری، کاتترهای ورید مرکزی، یا اکوکاردیوگرام قلبی برای ارزیابی قطر IVC و پرشدگی دهلیزها بدست می ­آید. بنابراین، الکترولیت­ها و گلوکز خون نیاز به مونیتورینگ دقیق دارند.
عملکرد تنفسی به­ طور دقیق بوسیله پالس اکسیمتری بررسی می­شود، زیرا پلورال افیوژن، آتلکتازی ARDS به­ علت SIRS، بالا رفتن دیافراگم و overlood مایع می­تواند اکسیژناسیون را مختل نماید. انتوباسیون حمایت ونتیلاسیون تهاجمی برخی اوقات لازم است.
 
توجه :
تمام تلاش­ های فارماکولوژیک برای کاهش ترشحات پانکراس شامل: آنتی­ کولینرژیک­ ها، آنولوگ­ های سوماتواستاتین، مهارکننده­ های آبشار التهابی، مهار کننده­ های انتخابی آنزیم­ ها (مانند: aprotinin – یک مهار کننده آنزیم پروتئولیتک) و ضداسیدها هیچ سود  قابل توجه ندارند.
نکته : ساکشن نازوگاستریک فقط در بیمارانی که تهوع و استفراغ و دیستانسیون شدید دارند اندیکاسیون دارد که در این حالت خطر آسپیراسیون را کاهش می­دهد.
مصرف پروفیلاکتیک آنتی­ بیوتیک در پانکراتیت mild وmoderate  اندیکاسیون ندارد. مصرف پروفیلاکتیک آنتی­ بیوتیک در بیماری شدید (بیش از 3 کرایتریای  رانسون) تغییری در مورتالیته نمی ­دهد ولی زمان ظاهر شدن عفونت را به خرج تغییر الگوی مقاومت پاتوژن ­های عفونی طولانی می­کند.
نکته :  آنتی­ بیوتیک پروفیلاکتیک حتی در بیماران با نکروز استریل اندیکاسیون ندارد. وقتی عفونت شناسایی شد کاربرد آنتی ­بیوتیک ضروری می­ باشد.
حمایت تغذیه­ای باید برای بیماران دچار سؤتغذیه و بیماران با بیماری شدید که برای مدت­ طولانی تغذیه نداشته­ اند در نظر گرفته شود. شروع زودرس تغذیه­ی روده­ای[1] بر تغذیه parenteral ارجح می­باشد، و تفاوتی در نتایج بین تغذیه نازوگاستریک و نازوژژرنال وجود ندارد. تغذیه کامل وریدی[2] در بیماران فاقد عملکرد دستگاه گوارش نیاز می ­باشد.

[1] - enteral
[2] - total parenteral nutrition

درمان طبی اندیکاسیون­ های جراحی در پانکراتیت حاد شامل، جراحی­ هایی که برای پیشگیری از اپیزودهای بعدی پانکراتیت و آنهایی که برای رسیدگی به عوارض لوکال اطراف پانکراس انجام می­شوند.
نکته :  بیماران با پانکراتیت خفیف یا متوسط ناشی از کله ­لیتیازیس باید در طی همان بستری و پس از بهبودی علائم تحت کله­ سیستکتومی قرار گیرند.
کله­ سیستکومی برای پانکراتیت صفراوی خطر ایجاد حمله بعدی پانکراتیت را از حدود 50% به حدود 5% می­رساند. اما خود حمله­ ی پانکراتیت را تحت­ تأثیر یا تغییر یا تشدید نمی­کند.
نکته :  اگر تصویربرداری یا یافته­ های آزمایشگاهی کلدوکولیتیازیس را مطرح کنند یا اگر بیمار کلانژیت حاد ascending  را نشان دهد، ERCP و اسفنکتروتومی و خارج کردن سنگ کلدوک (CBD) باید پیش از جراحی انجام شود.
نکته :  در بیماران با پانکراتیت شدید، کله­ سیستکتومی زودرس به­ علت مورتالیتی و موربیدیتی این پروسیجر در این بیماران بدحال نباید انجام شود و این حقیقت وجود دارد که این جراحی در این مرحله تغییری در سیر پانکراتیت نمی­گذارد.
نکته :  ERCP و اسفنکتروتومی و خارج کردن سنگ فقط در بیماران با پانکراتیت شدید و سنگ گیرافتاده در آمپول واتر که باکلانژیت یا افزایش پایدار آمیلاز بروز می­کنند، معقول می­باشد. این بیماران پس از ERCP و اسفنکترتومی و بهبودی از پانکراتیت باید قبل از جراحی کله­ سیستکتومی یک دوره ریکاوری را داشته باشند.
مداخلات جراحی زودرس در بیماران با پانکراتیت نکروزان استریل خطرات زیادی را به همراه دارد و بنابراین، تمام تلاش برای پیشگیری از جراحی در نکروز استریل تا حداقل 2 تا 3 هفته بعد از پیدایش باید انجام شود،
سوال : اندیکاسیون های نکروزکتومی در پانکراتیت کدامند ؟
اندیکاسیون­ های نکروزکتومی پانکراس برای بیماری غیرعفونی شامل درد پایدار، انسداد صفراوی یا روده­ ای، و یا نشانه­ های مداوم SIRS می­ باشد. فقط وقتی نکروز عفونی پانکراس یا عوارض جراحی در سایر ارگان­ ها  وجود دارد، باید اقدام به مداخلات جراحی شود.

عوارض
عوارض پانکراتیت حاد می­توانند لوکال (پری­ پانکراتیک) و یا سیستمیک باشند و به­­ طور مستقیم به شدت پاسخ هر بیمار بر SIRS مرتبط می­ باشد. عوارض لوکال پانکراتیت زمانی که درد بیمار تداوم یابد یا تشدید شود و یا افزایش تأخیری در آمیلاز سرم که نشان­ دهنده ادامه التهاب حاد است باید مدنظر قرار گیرند. سایر عوارض لوکال شامل انسداد مجرای صفراوی مشترک و انسداد خروجی معده (GOO) ناشی از اثر فشاری به علت تجمع مایع یا التهاب سر پانکراس می­ باشد. به­ ندرت هرگونه مداخله ­­ای (برای مثال استنت صفراوی) لازم است، چون با گذر زمان به­ طور معمول بهبودی حاصل می­شود. انسداد خروجی معده با دکمپراسیون نازوگاستریک و جایگزینی مایع و الکترولیت­ها و مداخلات جراحی برای درناژ مایع تجمع یافته درمان می­ شود.
توجه : یک عارضه شایع پانکراتیت حاد، ترومبوز ورید طحالی و پورت به­ علت التهاب و ادم سر، تنه و دم پانکراس می­ باشد. این می­تواند به هیپرتانسیون پورتال سمت چپ (Sinistral)، که باعث تشکیل واریس­ های بزرگ معده که مستعد خونریزی هستند، بی انجامد.
نکته : درمان قطعی خونریزی از واریس ­های معده ناشی از هیپرتانسیون پورتال Sinistral ، اسپلنکتومی می­باشد.
پیامد دیگر ناشی از انسداد ورید پورت، رخ دادن ایسکمی مزانتریک حاد می­ باشد. عوارض طولانی می­تواند عملکرد اگزوکرین را تحت­ تأثیر قرار داده و نیاز به جایگزینی آنزیم­ های پانکراس داشته باشند.
عوارض سیستمیک پانکراتیت حاد ناشی از عملکرد طوفان سیتوکین­ ها و پاسخ SIRS متعاقب آن می­ باشد. سیستم­ های  احشایی بسیاری در این شرایط می­توانند تحت­ تأثیر منفی قرار بگیرند، که شایعترین­ ها شامل نارسایی تنفسی (ARDS)، آسیب حاد کلیه (AKI)، و ناپایداری قلبی عروقی می­ باشند. هر یک از این عوارض تهدید کننده حیات می­باشند، و مدیریت آن­ها نیاز به توجه زیاد به جزئیات و مراقبت­های حمایتی است.
 
نکروز عفونی پانکراس
نکروز پانکراس فقط در 20% موارد پانکراتیت حاد رخ می­دهد.خطر عفونت به­ طور مستقیم با وسعت نکروز مرتبط می­باشد و به ­طور معمول 2 تا 3 هفته پس از شروع پانکراتیت نکروزان شدید  رخ می ­دهد.
نکته : پانکراتیت نکروزان عفونی را باید در بیماران تبدار که دچار بدتر شدن عملکرد احشایی و تشدید لکوسیتوز می­ شوند مشکوک شد. سی­تی­ اسکن، ادم در اطراف پانکراس و هوا در رتروپریتوئن و lesser sac را نشان می­دهد، که تشخیصی می­ باشند.
عفونت برخی از ارگانیسم­ ها، با تولید هوا در رتروپریتوئن همراه نیست. اگر شک به عفونت بالا باشد، آسپیراسیون با سوزن تحت گاید سی­تی اسکن از تجمع مایع مناسب می­باشد. مایع بدست آمده از آسپیراسیون جهت رنگ­آمیزی Gram و کشت شامل yeast باید ارسال شود.
نکته :  استفاده پروفیلاکتیک از آنتی­بیوتیک، ممنوع است، می­تواند طیف مقاومت ارگانیسم­ ها را تحت ­تأثیر قرار دهد.
 اگر عفونت شناسایی شد، دبریدمان، درناژ وسیع، آنتی­ بیوتیک و مراقبت حمایتی نیاز می ­باشد. اگرچه برای دهه­ ها، نکروزکتومی تنها درمان در دسترسی بود، پروسیجرهای اندوسکوپیک و کم تهاجمی برای کنترل منشاء عفونت در بیماران با پانکراتیت نکروزان عفونی در حال ­حاضر موجود است که باعث کاهش شدید مورتالیتی و موربیدیتی در آنها می­شود. نکروزکتورمی باز باید برای بیماران بدحالی که درمان­های محافظتی و پروسیجرهای درناژ کم تهاجمی، در آنها شکست خورده استفاده شود.
 
تجمعات مایع در اطراف پانکراس و سودوسیست­ها
شایع­ترین عارضه پانکراتیت ایجاد تجمع مایع حاد در ناحیه اطراف پانکراس یا، در بیماران شدید، در مناطق دورتر در رتروپریتوئن می ­باشد. این عارضه در نتیجه تخریب مجرای پانکراس و نشست آنزیم­ های فعال پانکراس به مزانتر و رتروپریتوئن که باعث تشکیل ادم می­شود. این تجمعات مایع پایدار در اطراف پانکراس تشکیل دیواره[1] داده یا توسط بافت­های احشایی و بافت­های التهابی (کلاژن) محصور می­شوند، بیماران با تجمعات مایع پری­پانکراتیک در خطر گسترش عوارض ویژه در محل تجمع مایع و بنابراین باید به دقت از جهت علایم انسداد صفراوی و انسداد خروجی معده پیگیری شوند. اغلب تجمعات حاد مایع به­ طورخودبه ­خودی از بین می­روند، ولی در صورت باقی ماندن، دیواره کلاژنی اطراف مایع در طی زمان افزایش ضخامت یافت و مچور شده، یک پسودوسیست well – defined را تشکیل می­دهد که به ­طور معمول 3 تا 4 هفته پس از شروع پانکراتیت حاد می­باشد. پسودوسیست، به ­عنوان یک تجمع مایع اطراف پانکراس در یک ساختار کیست مانند بدون وجود لایه اپیتلیال تعریف می­شود و براساس اینکه مستقیماً به مجرای پانکراتیک راه دارد یا نه به انواع ارتباطی[2] و غیرارتباطی تقسیم می­شود. پسودوسیست می­تواند رشد کند و علائمی به علت اثر فشاری و انسداد برروی ساختارهای مجاور اثر تود­ه­ای (mass effect) بویژه روی معده، دئودنوم یا مجرای صفراوی مشترک داشته باشد. بنابراین، درناژ داخلی یا خارجی، براساس یافته­ های آناتومی مجرا در MRCP یا ERCP در بیماران با پسودوسیست علامتدار توصیه می­شود.
نکته : پسودوسیست­ های کوچک بی­ علامت ممکن است پیگیری شوند ولی پسوسیست­ های پایدار برای بیش از یکسال یا در حال حاضر بزرگتر از 5 سانتی­متر هستند تمایل به رشد و در نهایت علائم انسداد دارند، بنابراین درناژ این پسودوسیست­ های بی­ علامت اندیکاسیون دارد.
سی­تی اسکن بهترین روش تصویربرداری برای ارزیابی پسودوسیست می­باشد ، سی­تی اسکن تصویری از ضخامت دیوارۀ کیست و ارتباط آن با ساختارهای احاطه کننده را می­دهد. هرگاه برنامه برای جراحی کیست موردنظر است تصویربرداری بسیار مهم می­باشد. پسودوسیست­های بالغ، که بیش از 4 هفته سن دارند، دیوارۀ قطور برای سوچور کردن دارند و به روش­های مختلف امکان درمان دارند.
نکته :  درناژ خارجی یک پسودوسیست­ Communicating کنترااندیکه می­باشد، چرا که انجام آن منجر به یک فیستول پانکراس مزمن یا عفونت ثانویه می­شود.
 پسودوسیست­ های ارتباطی نیاز به درناژ داخلی به معده، دئودنوم یا Roux limb دارند زیرا ارتباط مستقیم با مجرای پانکراس دارند. درناژ داخلی با آناستوموز دیواره کیست بالغ به معده یا سایر ارگان­های درناژ کننده بدست می ­آید.
نکته : در حین جراحی باید قسمتی از دیواره سودسیت جهت رد کردن نئوپلاسم به پاتولوژی جهت Frozen Section فرستاده شود.
 پسودوسیست ­های غیر ارتباطی را می­توانند آسپیره یا درناژ پرکوتانئوس نمود و با خطر کم تشکیل فیستول یا عود همراه هستند. در مراکز با توانایی­ های پیشرفته اندوسکوپیک، روش دیگر درمان در دسترس می­باشد مانند تعبیه استنت پانکراس و دکمپرشن Transgastric.

[1] - walled - off
[2] - Communicating