بیماری های غده فوق کلیوی
سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ
سندرم کوشینگ اشاره به نشانه های بالینی و علایم افزایش کورتیزول دارد، در حالی که بیماری کوشینگ به علت افزایش کورتیزول به علت آدنوم غده هیپوفیز است که ACTH ترشح می کند. سندرم کوشینگ به انواع وابسته به ACTH و غیر وابسته به ACTH تقسیم بندی می شود.
افزایش کورتیزول غیروابسته به ACTH به شکل شایعی به علت مصرف خارجی کورتیکواستروئیدها رخ می دهد، سندرم کوشینگ وابسته به ACTH به علت افزایش تولید ACTH ثانویه به هیپوتالاموس، افزایش تولید و ترشح CRH ، آدنومای هیپوفیز که سبب ترشح بیش ازحد، ACTH می شود.
یا به علت تومورهای غیر هیپوفیز که ACTH ترشح می کنند مثل کارسینوئید برونشیال ریه و سرطان سلول کوچک ریه . آدنوم هیپوفیز (یا بیماری کوشینگ) سبب هایپرپلازی دو طرفه کورتیکال آدرنال می شود .
علایم بالینی سندرم کوشینگ
سندرم کوشینگ در دهه 3 و 4 زندگی معمولاً رخ می دهد و نسبت 4 به 1 در خانم ها نسبت به آقایان دارد. برخی ازعلایم کلاسیک این سندرم شامل:
- چاقی تنه ای (90%)
- افزایش فشارخون (80%)
- دیابت (80%)
- ضعف (80%)
- استریاهای بنفش رنگ (70%)
- هیرسوتیسم (70%)
- صورت مثل ماه (از نظر گردی) (60%)
- انباشت چربی در پشت و گردن که به نام کوهان بوفالو معروف است
علایم دیگری نیز ممکن است وجود داشته باشد مثل افسردگی، تغییرات روانی، پوکی استخوان، سنگ کلیه، افزایش ادرار، عفونت های قارچی پوستی، اختلال در ترمیم زخم، اختلال درقاعدگی و آکنه.
گرچه، گاهی هم بیماران با بیماری تحت بالینی مراجعه می کند. در بیماران سندرم کوشینگ، تغییرات شبانه روزی در ترشح هورمون کورتیزول (افزایش گلوکورتیکوئیدها در صبح، کاهش در طول روز و کمترین مقدار آن در عصر) و توانایی غده فوق کلیوی درافزایش ترشح کورتیزول در پاسخ به ACTH کم یا از بین رفته است. هنگامی که سندرم کوشینگ به علت ACTH نابجا و تومورهای غده هیپوفیز باشد، ملانوتروپین ها هم ترشح و سبب افزایش پیگمانتاسیون پوست می شود.
تشخیص سندرم کوشینگ
در بیمارانی که مشکوک به سندرم کوشینگ هستند، شرح حال و معاینه فیزیکی کامل بایدانجام شود و به علائم و یافته هایی که در بخش قبل اشاره شد باید توجه داشت. این مسأله مهم است که منبع خارجی مواجهه با گلوکوکورتیکوئیدها کنار گذاشته شود و همچنین به داروهایی که با تست های غربالگری این سندرم تداخل دارند هم توجه شود.
سه تست اصلی غربالگری این سندرم وجود دارد:
- مقدار کورتیزول آزاد ادراری (که حداقل 2 بار اندازه گیری شود)
- مقدار کورتیزول آخر شب غدد بزاقی (حداقل 2 بار اندازه گیری شود)
- تست سرکوب شبانه با یک میلی گرم دگزامتازون یا دگزامتازون با دوز کم (DST ).
یکی از سه تست باید انجام شود و در صورت وجود هرگونه یافته غیرطبیعی، با آزمایش های سریال، یک یا دو تست دیگر هم انجام شود. ترشح کورتیزول ادراری آزاد 24 ساعته بیش از 300 میکروگرم جهت سندرم کوشینگ تشخیصی است مقادیر بین 45 تا 300 حد مرزی است و مقادیر زیر 45 طبیعی تلقی می شود، گرچه بین 10 تا 15% بیماران با سندرم کوشینگ در نمونه گیری های سریال، مقادیر طبیعی دارند.
در صورتی که سندرم کوشینگ توسط یکی از روش های ذکر شده در بخش قبلی، تأیید شود، باید جهت تعیین نوع سندرم کوشینگ بیمار مورد ارزیابی قرار گیرد. اندازه گیری ACTH پلاسما بیماران را به دو گروه وابسته به ACTH و غیروابسته به ACTH تقسیم می کند. در بیماران با ACTH سرکوب شده (pg/ml 5>)، علت سندرم کوشینگ تومور اولیه غده فوق کلیه می باشد. CT اسکن و MRI شکم می¬تواند محل توده را مشخص کند.
در صورتی که ACTH طبیعی یا افزایش یافته باشد، بیماران باید MRI غده هیپوفیز جهت افتراق آدنومای هیپوفیز قرار گیرند.
درمان بیماری کوشینگ
بیماری کوشینگ می تواند با استفاده از داروها که ساختن استروئیدها را مهار می کنند، به صورت موقتی کنترل شود. داروهای metyrapone، کتوکونازول، mifepristone و aminoglytethimide با این مکانیسم، بیماری را موقتی کنترل می کنند. تقریباً تمام بیماران به درجاتی تحمل به این داروها پیدا می کنند و بنابراین، داروها فقط باید بیمارنی که تحمل جراحی ندارند، به کار رود.
سندرم کوشینگ اولیه آدرنال
- آدنومای آدرنال: آدنومای خوش خیم، منفرد و یکطرفه در 80 تا 90% بیماران، سبب افزایش کورتیزول اولیه می باشد. درمان انتخابی شامل برداشتن جراحی آدرنال (آدرنالکتومی) یکطرفه با استفاده از لاپاراسکوپ است. تمام این بیماران قبل عمل باید دوزهای استروئید دریافت کنند. ارزیابی بیوشیمیایی کارکرد آدرنال بعد عمل باید انجام شود تا در زمانی که بافت باقی مانده آدرنال دوباره کارکرد خود را به دست می آورد، مکمل های لازم جهت بیمار تجویز شود.
- آدنومای دو طرفه: بیمارانی که آدنوماهای ترشح کننده کورتیزول دو طرفه دارند، به صورت ایده آل با آدرنالکتومی لاپاراسکوپی با حفظ کورتکس دو طرفه ، درمان می شوند
