همه آنچه درباره بیماری پرکاری پاراتیروئید باید بدانید

پرکاری پاراتیروئید اولیه
(Primary Hyper Parathyroidiism)

در پرکاری اولیه پاراتیروئید (PHP)، نسبت معکوس بین PTH و سطح کلسیم سرم مختل شده است. این اختلال به علت خودمختار شدن یک یا بیشتر از غدد پاراتیروئید و ترشح بیش ازحد PTH است، در این شرایط حلقه باز خورد منفی در ترشح PTH و کلسیم، وجود ندارد. گرچه ممکن است کلسیم افزایش یافته در بالاترین سطح طبیعی باقی مانده باشد، PTH به نسبت سطح سرم بالا می رود. سطح فسفات سرم معمولاً کم است و کارکرد کلیه هم طبیعی است. این بیماری ممکن است به علت آدنوم پاراتیروئید (85%) یا هایپرپلازی (15%) یا سرطان پاراتیروئید (1%>) باشد.

ترشح PTH افزایش یافته است و نقطه تنظیم کلسیم در سطح بالاتری درهر سه علت بیماری، قرار می گیرد. با اعمال اثر طبیعی این سطح افزایش یافته هورمون، جذب کلسیم در دستگاه گوارش افزایش می یابد، ترشح ادراری کلسیم افزایش می یابد و سبب از دست رفتن استخوان می شود.

آدنوما به معنای بزرگ شدن یک یا دو غده می باشد و یک اتفاق خوش خیم است. به علت نرمی و متحرک بودن این غده ها، اغلب موارد این غدد غیرطبیعی قبل عمل قابل لمس نمی باشند. آدنوماهای معمولی، سایز بین 1 تا 2 سانتی متر و وزن 500 تا 1000میلی گرم دارند. هایپرپلازی یا بیماری چند غده ای وقتی وجود دارد که تمام غده ها غیرطبیعی باشند.

هایپرپلازی هم یک اتفاق خوش خیم است که تمام غده ها را تحت تأثیر قرار می دهد، اما بزرگی غده ها اغلب غیرقرینه است. پرکاری اولیه پاراتیروئید به علت هایپرپلازی اغلب تک گیر است اما گاهی ممکن است وراثتی باشد که به تنهایی یا به عنوان جزئی از سندرم MEN تظاهر می کند. 

پرکاری ثانویه پاراتیروئید بیشتر اوقات در بیماران نارسایی کلیه رخ می دهد. فیلتراسیون گلومرولی مختل سبب احتباس فسفات و کاهش سطح سرمی کلسیم می شود. کاهش حجم کارکردی کلیه، سبب اختلال در هیدروکسیله کردن 25 هیدروکسی ویتامین D می شود. کاهش 1 و 25 دی هیدروکسی ویتامین D سبب کاهش جذب گوارشی کلسیم و افت سطح کلسیم سرم می شود. ترشح PTH از تمام غده ها جهت حفظ سطوح نرمال کلسیم و فسفر در این شرایط انجام می شود. ادامه از دست رفتن نفرون ها با تحریک مزمن ترشح PTH، هایپرپلازی پاراتیروئیدها و افزایش فسفات در سرم همراهی دارد .

مجموعه این اختلالات در متابولیسم سطوح کلسیم، فسفات و ویتامین D اثرات بسیار بدی در مینرالیزاسیون استخوان ها و حتی رسوب کلسیم در نسج نرم و آسیب هایی مثل پارگی تاندون ها یا نکروز پوستی می شود. پرکاری ثانویه یا پاراتیروئیدها همچنین ممکن است به علت کاهش سطح ویتامین D یا کاهش جذب کلسیم به علت نقایص تغذیه ای (مثل اختلالات جذب، جراحی چاقی و چاقی) یا نداشتن مواجهه با نور خورشید رخ دهد. نقش سهم ویتامین D در حفظ سلامت قلب و عروق، بدخیمی ها و بیماری های خودایمنی اهمیت حفظ این ویتامین در سطوح طبیعی و توصیه های جدی تغذیه ای را توجیه می کند. 

در پرکاری ثالثیه، غدد هایپرپلاستیک در بیماری که پرکاری ثانویه پاراتیروئید دارد به صورت خودمختار حتی پس از برطرف شدن علت پرکاری ثانویه، به ترشح PTH می پردازند. در این شرایط حتی با وجود برطرف شدن و درمان علت ثانویه پرکاری پاراتیروئید، این غدد به ترشح بیش ازحد PTH می پردازند. در بیماران با بیماری کلیوی، پرکاری ثالثیه به این شکل تشخیص داده می شوند که حتی پس از پیوند کلیه، همچنان سطوح افزایش یافته PTH خواهند داشت.

سایر بیماران آنهایی هستند که تحت دیالیز هستند و خودبخود پرکاری پاراتیروئیدشان از حالت ثانویه به ثالثیه تبدیل شده است، در این بیماران اغلب سطوح افزایش یافته کلسیم وجود دارد. پرکاری ثالثیه پاراتیروئید اغلب رفتاری مثل پرکاری اولیه پاراتیروئید ناشی از هایپرپلازی دارند. 

تظاهرات بالینی و ارزیابی ها

بیشتر بیماران دچار سنگ های سیستم ادراری یا بیماری های استخوانی به شکل جذب استخوان و ایجاد کیست (استئیت کیستیکا) و ایجاد تومورهای استخوانی می شوند. علایم غیرشایع شامل درد شکم ناشی از زخم پپتیک یا پانکراتیت می باشد، دردهای منتشر مفاصل و عضلات، ضعف و بی قراری و اختلالات روانپزشکی شامل افسردگی و بدتر شدن علایم سایکوز بیماری می باشد.

در حال حاضر، بیشتر بیماران با پرکاری اولیه پاراتیروئید به صورت اتفاقی در یافته های آزمایشگاهی و با یافته افزایش کلسیم خون مراجعه می کنند. بیشترین علت افزایش کلسیم در بیماران غیر بستری پرکاری اولیه پاراتیروئید است و شایعترین علت افزایش کلسیم در بیماران بستری بدخیمی است، مکانیسم ایجاد بدخیمی با سندرم های پارانئوپلاستیک، بدخیمی اولیه استخوانی یا متاستاز استخوان ها می باشد. سایر علل شامل مصرف داروهای خاص (مثل هیدروکلروتیازید، لیتیوم، مکمل های کلسیم) و سندرم های افزایش کلسیم وراثتی و سارکوئیدوز می باشد.

اخذ شرح حال باید با تمرکز بر علایم کلاسیک پرکاری اولیه پاراتیروئید باشد، البته امروزه برخی علایم شایعتر هم به تشخیص کمک می کنند. علایم روانپزشکی مثل ناراحتی، ضعف، بی خوابی، کسالت، کاهش یادگیری یا تغییرات رفتاری هم در این بیماری وجود دارد. نداشتن سابقه دارویی و فامیلی نبودن علایم شایع سیستمیک در بدخیمی های مخفی، به نفع پرکاری پاراتیروئید اولیه می باشد.

ارزیابی بیشتر با ارزیابی رابطه کلسیم و PTH و همچنین ارزیابی سطح ویتامین D و بررسی کارکرد کلیه می باشد. این آزمایشات باید همزمان انجام شود. ارزیابی های استاندارد PTH شامل اندازه گیری سطح کامل پپتید PTH با تکنیک های آنتی بادی دوگانه که به ارزیابی intact یا biointact معروف است می باشد. افزایش PTH intact در کنار افزایش کلسیم فقط در پرکاری اولیه و ثالثیه پاراتیروئید، FHH (افزایش کلسیم پلاسما و کاهش کلسیم ادراری خانوادگی)، سوءتغذیه ویتامین D یا افزایش کلسیم مرتبط با لیتیوم دیده میشود. کلسیم ادراری و سطح ویتامین D سرم شاید به افتراق علت های افزایش PTH کمک کند. FHH بیماری بسیار نادر بدون علامت با الگوی توارث اتوزوم غالب است که در آن چندین تن از اعضاء خانواده درگیر هستند و سطح سرم کلسیم در همه بالا می باشد. جراحی برای بیماران FHH سودی نخواهد داشت.

بدخیمی ها هم می توانند علت افزایش کلسیم باشند، اما بدخیمی ها با افزایش PTH همراه نیستند (بجز کانسرهای پاراتیروئید). ارزیابی سطح پپتیدهای مرتبط با هورمون پاراتیروئید سرم (PTHrP) در مواردی که شک به بدخیمی مخفی وجود دارد و سطح PTH پایین است، شاید جهت تشخیص سندرم های پارانئوپلاستیک مفید باشد.

شایعترین بدخیمی عامل افزایش کلسیم شامل کارسینوم سلول مطبق (SCC) برونشیال، بدخیمی های اولیه که تخریب استخوان می دهند مثل مالتیپل میلوم یا متاستازهای استخوانی لیتیک که سبب افزایش کلسیم سرم بدون افزایش PTHrP هستند، می باشد. آنالوگ های ویتامین D توسط برخی تومورها (مثل لنفوم) ترشح می شوند که می توانند سبب افزایش کلسیم بدون افزایش PTH یا PTHrP شوند. 

لیتیوم در چرخه بازخوردی کلسیم – PTH تداخل ایجاد می کند، بنابراین در بیماران با اختلال دو قطبی و همچنین در کسانیکه به هر دلیل لیتیوم درمانی دریافت می کنند باید به این مسأله توجه شود.

پرکاری ثانویه پاراتیروئید به درجاتی در تمام بیماران با بیماری های مراحل انتهایی کلیه وجود دارد. سطوح intact PTH اغلب افزایش یافته است اما سطح کلسیم سرم معمولاً طبیعی است. افزایش سطح کلسیم سرم در پرکاری ثالثیه پاراتیروئید وجود دارد. سطح فسفر و کراتینین سرم هم افزایش می یابد. در حالی که سطح ویتامین D اغلب کاهش یافته است. قطعات PTH بویژه قسمت C ترمینال آن، نیمه عمر طولانی دارد و در نارسایی مزمن کلیوی افزایش می یابد. تظاهرات این بیماران شامل درد استخوانی، کلسیفیکاسیون های نسج نرم (رسوب کلسیم در نسج نرم)، خارش و رسوب کلسیم در عروق و ... می باشد. 

درمان پرکاری پاراتیروئید

درمان دارویی

افزایش کلسیم شدید و حاد توسط تجویز حجم زیادی از سرم نرمال سالین جهت حفظ حجم داخل عروقی و ایجاد دیورز سالین که سبب شروع دفع ادراری کلسیم است، درمان می شود. دیورتیک های loop مثل فورزوماید به عنوان درمان دیگر استفاده می شود. داروهایی جهت کاهش سطح کلسیم در گردش از استخوان هم مثل بی فسفانات ها و کلسی تونین کاربرد درمانی دارد. ندرتاً ممکن است نیاز به دیالیز هم باشد. درمان بدخیمی های زمینه ای یا سایر وضعیت های همراه هم در صورت نیاز باید انجام شود. به عنوان مثال در بیماری سارکوئیدوز باید ترکیبات گلوکوکورتیکوئید استفاده شود. 

در حال حاضر هیچ درمان دارویی قطعی جهت پرکاری پاراتیروئید اولیه یا ثالثیه وجود ندارد. بی فسفانات ها (مثل آلندرونات) و محرک های انتخابی گیرنده های استروژنی (مثل رالوکسیفن) می توانند به کاهش از دست رفتن استخوان¬ها کمک کنند یا حداقل سرعت آن را کاهش دهند. به علت تقریباً بی اثر بودن این داروها در پرکاری اولیه و ثالثیه پاراتیروئید، این داروها در کل برای بیمارانی که برای جراحی ریسک زیادی دارند، استفاده می شود.

در بیمارانی که مراحل انتهایی بیماری کلیوی هستند، بهبود تکنیک های دیالیز، مصرف مکمل های ویتامین D و ترکیبات باند شونده به فسفات خوراکی، کنترل پرکاری پاراتیروئید ثانویه را بهبود بخشیده اند و شیوع بیماری استخوانی واضح را هم کاهش دارند. سیناکلست (Cinacalcet)، که با فعال کردن گیرنده های کلسیم، سطح کلسیم را کاهش می دهد، در بیماری ثانویه گزینه در دسترس است، اما این دارو در پرکاری پاراتیروئید اولیه یا ثالثیه اثربخشی ندارد.

درمان جراحی
برای بیماران با علایم واضح و معاینات واضح پرکاری پاراتیروئید (مثل سنگ ادراری، پوکی استخوان یا شکستگی های پاتولوژیک)، جراحی کاملاً اندیکاسیون دارد. در مواردی که علایم اصلی وجود ندارد، در صورت وجود کوموربیدیتی هایی در تمام طول عمر و بیمارانی که اختلالات متابولیکی به علت پرکاری اولیه پاراتیروئید دارند، هم جراحی درمان خوبی برایشان است.

اندیکاسیون های جراحی برای بیماران بدون علامت یا بیماران با علایم کم، خوب مشخص نمی باشد. داده های مطالعات به علت همپوشانی علایم سرشتی پرکاری پاراتیروئید با دردها و ناراحتی های ناشی از افزایش سن، مخدوش می باشد. به هرحال امروزه روش های جراحی کمتر تهاجمی پاراتیروئید که خطرات اندکی دارند و نیز هزینه های کمتر با دوران نقاهت کوتاهتر دارند، مطرح هستند. زمانی که این جراحی ها با هزینه تحت نظرگیری طولانی و نیاز به آزمایشات مکرر متابولیک و همچنین خطر ذاتی پرکاری طولانی مدت پاراتیروئیدها را با هم مقایسه می کنیم، شاید به این نتیجه برسیم که جراحی برای بیماران با علایم اندک توصیه مناسبی باشد. 

معیارهای انتخاب بیماران جهت پاراتیروئیدکتومی توسط موسسه ملی سلامت ایالت متحده آمریکا به این صورت ذکر شده است که بیماران بدون علامت زیر 50 سال، با اختلال کلیوی، سنگ های ادراری، کاهش حجم استخوانی و سطح کلسیم یک واحد بیشتر از حد بالایی طبیعی، کاندیدای جراحی هستند.

• در مورد بیماران در مراحل انتهایی بیماری کلیوی، پیوند کلیه همچنان مؤثرترین درمان طولانی مدت جهت هم بیماری کلیوی و هم پرکاری ثانویه پاراتیروئید است.
• پاراتیروئیدکتومی ساب توتال جهت از دست رفتن تراکم استخوان پیشرونده، کلیسیفیکاسیون های نسج نرم، یا خارش شدید، بویژه در بیمارانی که کاندیدای پیوند کلیه نیستند، کاربرد دارد.
• پاراتیروئیدکتومی گاهی برای بیمارانی که تحت درمان لیتیوم هستند و دچار افزایش کلسیم می شوند و با روش های درمانی جایگزین نمی توانند، درمان شوند کاربرد دارد.

گرچه بیشتر جراحان از روش های لوکالیزاسیون قبل عمل جهت کمک به یافتن نوع جراحی استفاده می کنند، اما تصمیم به جراحی باید براساس معیارهای بیوشیمیایی و اندیکاسیون های جراحی بیمار صورت پذیرد. هدف از درمان جراحی، برداشتن هرگونه نسج غیرطبیعی از غده های پاروتیروئید و باقی گذاشتن حجم مناسبی از غده دارای کارکرد می باشد.

در مورد آدنوم پاراتیروئید، برداشتن تک غده انجام می شود. هایپرپلازی با برداشتن ساب توتال (سه و نیم غده) انجام می شود. 

سندرم های خانوادگی، توجهات دیگری را میطلبد و روش های جایگزین شامل پاراتیروئیدکتومی کامل با اتوترانزپلانت (کاشتن مقداری از غده غیرطبیعی داخل عضلات) و حفظ سایر نسج غده با کرایو انجام می شود. تیمکتومی گردنی در هایپرپلازی گزینه مناسبی جهت باقی مانده منبع پاراتیروئید که داخل تیموس ممکن است باشد، انجام می شود.جراحی پاراتیروئید می تواند با برش جراحی کوچک انجام شود. 

روش های جراحی مستقیم، که به روش های کم تهاجمی، هدفمند یا متمرکز، مشهور هستند هم وجود دارند، اما این روش ها فقط در مورد پرکاری پاراتیروئید اولیه تک گیر  کاربرد دارند. اگر قبل از جراحی، محل غده پاراتیروئید غیرطبیعی، در گردن مشخص شود، جراحی می تواند فقط همان سمت گردن را جراحی کند و غده را خارج سازد و نیازی به دایسکسیون اضافه تر جهت سایر غده ها نمی باشد.

ارزیابی و جایابی محل غده پاراتیروئید ، می تواند با استفاده از سونوگرافی، اسکن هسته ای سِستامیبی یا CT اسکن های چهار بعدی انجام شود. یک حسن بسیار خوب و تقریباً بی همتای سونوگرافی در جایابی غده پاراتیروئید غیرطبیعی، توانایی آن در یافتن غده پاراتیروئید داخل تیروئیدی و همچنین یافتن پاتولوژی های غده تیروئید است که ممکن است در حین جراحی نیازمند توجه خاصی باشد.

جهت انجام روش های کمتر تهاجمی مبتنی بر اندازه گیری هورمون پاراتیروئید حین جراحی  نمونه خون محیطی گرفته می شود و جزء دسته نخورده هورمون پاراتیروئید  که زمان گردش کوتاهتر در حدود 20 دقیقه دارد مورد ارزیابی قرار می گیرد. برش محدود جهت دسترسی به غده پاراتیروئید غیرطبیعی که قبل از جراحی، محل آن دقیق جایابی شده است، زده می شود.

به صورت سریال نمونه خون جهت سنجش حین جراحی هورمون پاراتیروئید و مقایسه آن با سطح پایه ای هورمون بعد از القاء بی هوشی اخذ می شود. سطح هورمون پاراتیروئید حین جراحی بعد از 10 دقیقه از خارج سازی غده پاراتیروئید غیرطبیعی باید به مقدار سطح طبیعی نزول کند و کاهش بیش از 50% از سطح پایه به معنای برداشتن کافی پاراتیروئید جهت حفظ سطح طبیعی کلسیم سرم می باشد. ایده آل آن است که سطح هورمون به سطح طبیعی برگردد. زمان طبیعی شدن در مواردیکه متابولیسم هورمون پاراتیروئید مشکل دار باشد (مثل بیماران کلیوی) مختل خواهد بود. در مواردیکه سطح هورمون پاراتیروئید حین جراحی نزول نکند، باید جست وجوی گردن  جهت ارزیابی غده های باقی مانده ادامه پیدا کند.

چه با روش جراحی جست وجوی هر چهار غده  چه با روش برداشتن مستقیم غده پاراتیروئید غیرطبیعی با روش های دیگر، بیشتر بیماران می توانند طی 24 ساعت یا کمتر مرخص شوند.

داروهای بی هوشی و بی حسی کمتری مورد نیاز است و دوره نقاهت هم کوتاه تر خواهد بود. گاهی بیماران باید مکمل های کلسیم هم دریافت کنند که این قضیه به ترجیح جراح معالج و همچنین دسترسی بیمار به مراکز درمانی اورژانس بستگی دارد. بیشتر بیماران سطح کلی کلسیم بدنشان پایین است، با وجودیکه سطح سرمی بالایی دارند، و از این رو تجویز دوره های کوتاه مدت مکمل های کلسیمی متداول است.

در صورتیکه در زمینه بیماری پرکاری تیروئید سوالی دارید می توانید در قسمت نظرات همین مقاله از ما بپرسید.

میتوانید اطلاعات بیشتر را در سایت دکتر حسین گندمکار پیدا کنید و در قسمت کلینیک سرطان  های تیروئید اطلاعات بیشتر را مشاهده کنید.