کارسینوم تیروئید چیست؟
سرطان تیروئید می تواند از هر سلولی از بافت تیروئید ایجاد شود. سلول های فولیکولار به سرطان های تیروئیدی با تمایز خوب به انواع پاپیلری و فولیکولار تبدیل می شود. سلول های پارافولیکولار به کارسینوم های مدولاری و سلول های لنفوئیدی تیروئید تبدیل می شود.
تومورهای سلول های هرتل یا سلول های اکسی فیل هم از انواع نئوپلاسم های فولیکولار می باشند که از سلول های فولیکولار منشاء دارند. در بررسی با میکروسکوپ الکترونی و روش های Immunohistochemistry (IHC)، دیده شده که تومورهای آناپلاستیک از سلول های فولیکولار نشات میگیرند. گرچه این سلول ها تمایز ندارند و در بررسی با میکروسکول های نوری قابل درک نمی باشند.
روشهای درمان کارسینوم تیروئید چیست؟
درمان انتخابی سرطان های تمایز یافته تیروئید پاپیلری و فولیکولار جراحی است. وسعت بیماری شامل سایز تومور، گسترش خارج تیروئیدی، درگیری لنف نودی، سن بیمار و بیماری های دیگر بیمار، وسعت جراحی لوبکتومی یا توتال تیروئیدکتومی را معین میکند.
وضعیت درگیری لنف نودهای گردنی قبل از عمل باید در تمام بیماران با انجام اولتراسونوگرافی مشخص شود. بیماران انتخاب شده با بیماری پیشرفته موضعی ممکن است مورد تصویربرداری های بیشتر قرار گیرند. بیماران با شواهد متاستاز به لنف نودها، که توسط FNA وجود متاستاز در لنف نود اثبات شده باشد، مورد دایسکسیون درمانی مجموعه لنفادی گردن در هنگام جراحی تیروئید قرار می گیرند (این دایسکسیون شامل لنف نودهای مرکزی و کناری (Central & lateral) گردن می باشد).
بعد از جراحی، بیماران با خطر متوسط تا زیاد عود، باید درمان تکمیلی با ید رادیواکتیو دریافت کنند. سیستم های مختلفی برای ارزیابی خطر بیماری باقی مانده یا عود کننده وجود دارد. سیستم ATA (انجمن تیروئید ایالات متحده آمریکا) معمولاً جهت این ارزیابی ها استفاده می شود.
سلول های سرطانی تیروئید هم تا حدودی به TSH وابسته هستند. بیشتر بیماران پس از جراحی باید مورد درمان با هورمون های تیروئیدی قرار گیرند. این درمان با هدف حفظ TSH در حداقل محدودۀ طبیعی انجام می شود. پایین نگه داشتن TSH جهت اجتناب از اثرات تحریک کنندۀ رشد این هورمون بر روی سلول های سرطانی است.
بیماران خیلی پرخطر یا بیماران با عود یا بیمارانی که پاسخ ناکامل به درمان می دهند، باید دوزهای لووتیروکسین جهت سرکوب شدن TSH به زیر محدودۀ طبیعی را دریافت کنند.
بعد از پایان درمان، پایش بیماران با استفاده از سونوگرافی گردن، TSH و سطح تیروگلوبولین سرم در صورتی که جراحی توتال تیروئیدکتومی انجام شده باشد، صورت می گیرد.
هدف از این پایش یافتن بیماری باقی مانده یا عود بیماری می باشد. بازه های زمانی انجام پایش و نیاز بیماران به روش های تصویربرداری بیشتر، بستگی به ارزیابی خطر اولیه و پاسخ به درمان ها دارد. پیش آگهی سرطان های پاپیلاری و فولیکولار، در کل خوب است و بیماری به ندرت سبب کوتاه شدن طول عمر خواهد شد.
سرطان پاپیلری تیروئید
تظاهرات بالینی و ارزیابی های لازم برای سرطان پاپیلری تیروئید چیست؟
سرطان های پاپیلاری اغلب به شکل یک ندول که در معاینه فیزیکی روتین یافت می شود یا به شکل یافته اتفاقی در تصویربرداری پیدا می شود، تظاهر دارد. یافته های سیتولوژیک اختصاصی در FNA شامل سودوانکلوزیون های سیتوپلاسمی، شیارهای هسته و اجسام Psammoma، شامل لایه های کلسیمی در ساختارهای ساقه مانند که وجه تسمیه سرطان یا پیلاری هم وجود این ساختارها می باشد است.
سرطان هایی که اشکال ترکیبی از پاپیلاری و فولیکولار در FNA دارند (انواع فولیکولار سرطان پاپیلاری هم به علت اینکه رفتاری شبیه سرطان های پاپیلاری دارند، در گروه سرطان های پاپیلاری طبقه بندی می شوند.
روش های درمان پاپیلری تیروئید
جراحی، درمان اولیه کانسر پاپیلاری تیروئید است که با درمان ید رادیواکتیو (در صورت اندیکاسیون) تکمیل می شود. متاستاز به لنف نودهای ناحیه ای در بیماران کانسر پاپیلاری شایع است. بیماران با بیماری لنف نودی شناخته شده در زمان تظاهر بیماری، باید مورد جراحی توتال تیروئیدکتومی با دایسکسیون لنفاوی درمانی ساختارهای مرکزی و کناری گردن قرار گیرند.
دایسکسیون لنفاوی پیش گیرانه در بیمارانی که درگیری لنف نودی ندارند، توصیه می شود. اما این نوع جراحی در بیماران پرخطر با تومورهای بزرگ با درگیری خارج تیروئید به صورت انتخابی توصیه می شود. خوشبختانه سرطان های پاپیلاری تیروئید رشد آهسته ای دارند.
کدام انواع تومورهای پاپیلاری پیش آگهی خوبی ندارند؟
پیش آگهی بد بامواردی مثل جنس مذکر، سن بالای 55 سال، تومور اولیه بیش از 4 سانتی متر، تومورهایی با مقدار اندک سلول های خوب تمایز یافته، تومورهای مهاجم موضعی یا بیماری متاستاتیک دور دست همراهی دارد.
سرطان فولیکولار چیست؟
سرطان فولیکولار تیروئید دومین سرطان شایع تیروئید هستند. این سرطان در مناطقی از کرۀ زمین که کمبود ید وجود دارد، شایع است. در مقایسه با سرطان های پاپیلاری، این سرطان ها بیشتر در سنین بالاتر و با سیر بالینی بدتری تظاهر دارند.
تظاهرات بالینی و ارزیابی های لازم سرطان فولیکولار
این بیماران با ندول های تیروئید اغلب تظاهر دارند. در FNA، این سرطان شامل میکروفولیکول های یکنواخت و اغلب هم شکل، بدون ساختارهای پاپیلاری که در سرطان پاپیلری تیروئید دیده می شود، هستند. بررسی سیتولوژی FNA به تنهایی نمی تواند آدنوم فولیکولار را از کارسینوم فولیکولار متفاوت کند. تشخیص دقیق نیازمند ارزیابی بافت شناسی نمونه جراحی جهت وجود تهاجم کپسولی و یا تهاجم عروقی می باشد. نمونه های FNA اغلب نامعین است و در طبقه بندی نئوپلاسم فولیکولار یا FLUS قرار می گیرند. آزمون های مولکولی شاید در جلوگیری از جراحی تشخیص در این بیماران، نقش داشته باشد.
روش های درمان سرطان فولیکولار
گزینۀ درمانی اولیه شامل جراحی و پس از درمان با ید رادیواکتیو و درمان سرکوبگر تیروئید می باشد. متاستاز این سرطان اغلب از راه خون و به ریه و استخوان ها می باشد. این ضایعات ممکن است سبب تغلیظ ید شوند و بعد از برداشتن غده تیروئید، می توان ید راکتیو جهت از بین بردن ضایعات باقی مانده استفاده شود. متاستاز لنفاوی زیاد شایع نیست. سرطان فولیکولار تیروئید هم دارای روند رشد آهسته هستند و پیش آگهی در بیماران جوانتر با تومورهای کوچک و با تهاجم اندک بهتر می باشد.
فاکتورهای پیش آگهی بد در این سرطان کدام است؟
فاکتورهای پیش آگهی بد شامل: سن بالای 55 سال، تهاجم موضعی به ساختارهای مجاور گردن و متاستاز دور دست می باشد.
سرطان مدولار تیروئید چیست؟
کارسینوم مدولاری تیروئید (MTC) سرطان نورواندوکرین با منشاء سلول های C غده تیروئید است و کمتر از 5% موارد سرطان تیروئید را شامل می شود. یافته اختصاصی این سرطان تولید کلسی تونین است.
بیشتر موارد MTC به شکل تک گیر (Sporadic) می باشد. تقریباً 20% موارد انتقال ژنتیکی، با الگوی اتوزوم غالب در سندرم MEN2، دارند که در ادامه مطرح می شوند. بیماران با سرطان MTC پیش آگهی بدتری نسبت به سرطان های تمایز یافته مثل پاپیلاری و فولیکولار دارند و فقط 50% بیماران طول عمر 10 ساله دارند.
تظاهرات بالینی و ارزیابی های لازم برای سرطان مدولار تیروئید
شکل معمول این سرطان فردی است مسن در دهه 4 تا 6 زندگی که با ندول منفرد تیروئید مراجعه کرده است. لنف نودهای قابل لمس گردنی اغلب در زمان تظاهر بیماری وجود دارند. بیمار ممکن است علایم تهاجم تومور (مثل خشونت صدا یا دشواری بلع) یا متاستاز دور دست داشته باشد. بیماران با بیماری پیشرفته با اسهال و گرگرفتگی به علت ترشحات هورمونی این سرطان مراجعه می کنند.
تشخیص اغلب با FNA مشکوک می باشد. ارزیابی های بیشتر شامل اندازه گیری سطح کلسی تونین سرم، سطح آنتی ژن Carcinoembryonic (CEA) و ارزیابی جهش ژن RET و ارزیابی های بیوشیمیایی جهت کنار گذاشتن سرطان های همزمان بویژه فئوکروسیتوما می باشد.
روش های درمان سرطان مدولار تیروئید
سرطان های مدولاری که متاستاز لنف نودی واضح ندارند نیازمند جراحی توتال تیروئیدکتومی و دایسکسیون لنفاوی مرکزی هستند. این سرطان تمایل تهاجم سریع به شبکه های لنفاوی و متاستازهای خونی می باشند. پیش آگهی این تومور بسیار بد است و باید برخورد تهاجمی در قبال این تومور انجام شود. در صورت درگیری لنف نودی در ساختارهای خلفی گردن باید دایسکسیون لنفاوی رادیکال تعدیل شده (MRLND) انجام شود.
سرطانهای آناپلاستیک تیروئید چیستند؟
سرطان های آناپلاستیک تیروئید از سرطان های بسیار مهاجم می باشند. گرچه از سلول های فولیکولار نشات می گیرند. اما تقریباً کاملاً غیر تمایز یافته هستند. درمان جراحی سبب بهبود بقاء می شود. اما به عنوان درمان تسکینی جهت تنفس بیمار و آزاد شدن راه هوایی به کار می رود.
پیش آگهی بیماری بسیار نامطلوب می باشد. شیمی درمانی و رادیوتراپی با اشعه خارجی هم تقریباً بی اثر می باشد. در زمان تظاهر بیماران در مرحلۀ IV بیماری هستند و عده کمی از بیماران بیش از 2 سال بقاء خواهند داشت.
لنفوما چیست؟
لنفوما با تودۀ تیروئید تظاهر دارد و درمان آن مانند سایر نواحی بدن می باشد. جهت تشخیص لنفوما از تیروئیدیت هاشیموتو گاهی نیاز به بیوپسی با سوزن درشت (Core Needle) یا بیوپسی با روش باز (open) می باشد و ممکن است به شناسایی تومور حین عمل هم کمک کند.
به منظور کسب اطلاعات بیشتر در زمینه سرطان های تیروئید می توانید به سایت دکتر حسین گندمکار، فوق تخصص جراحی سرطان قسمت کلینیک سرطان های تیروئید مراجعه نمایید. اگر سوالی در رابطه با هرکدام از بیماری های سرطان تیروئید دارید میتوانید در قسمت نظرات همین مقاله با ما درمیان بگذارید.
