پرکاری تیروئید چیست؟
پرکاری تیروئید (هایپر تیروئیدیسم) سندرمی است که به علت افزایش ترشح هورمون های تیروئیدی رخ می دهد. شایعترین علت بیماری گریوز یا گواتر توکسیک می باشد. علت های کمتر شایع پرکاری تیروئید شامل یک ندول (آدنوم توکسیک) یا چند ندول (گواتر مولتی ندولر توکسیک) می باشد.
شرح حال و معاینه، اسکن هسته ای و سونوگرافی تیروئید می تواند بین این سه علت پرکاری تیروئید تفاوت قائل شود.
غده ای که به شکل منتشر بزرگ شده و نرم است و در اسکن هسته ای به شکل همگن جذب داشته است، با یا بدون ندول، در بیماری گریوز دیده می شود. یک ندول منفرد با افزایش جذب در بستری از تیروئید که جذب هسته ای ندارد مشخصه آدنوم توکسیک می باشد.
شکل گواتر مولتی ندولر توکسیک به شکل غده چند ندولار منتشر با جذب هسته ای ناهمگن می باشد که در سونوگرافی هم ندول هایی با سایزهای مختلف دارد.
بیماری گریوز چیست؟
سندرمی شامل گواتر منتشر و علایم پرکاری تیروئید است که گاهی با بیماری چشمی یا بیماری پوستی ارتشاحی تظاهر می کند. علایم و یافته های بالینی شامل علایم پرکاری ناشی از افزایش هورمون های تیروئیدی می باشد. تظاهرات بینایی بیماری گریوز شامل طیفی ازعلایم از نگاه خیره و تأخیر پلک (lid lag) تا بیرون زدگی چشم و به هم ریختگی ساختارهای اطراف چشم با درگیری عصب بینایی و از دست رفتن کامل دید و نابینایی می باشد.
TSH سرم در تیروتوکسیکوز می تواند مشخص کند که پرکاری تیروئید به علت وابسته به هیپوفیز مربوط است یا خیر. سطح پایین TSH در حضور علایم بالینی افزایش هورمون می تواند موید پرکاری تیروئید مرتبط با غده تیروئید باشد که این وضعیت شایعترین حالت می باشد. سطوح افزایش یافته TSH در علل وابسته به غده هیپوفیز مشاهده می شود. بیماران با بیماری گریوز دارای آنتی بادی در گردش خون علیه گیرنده تیروتروپین (TRAb) یا ایمینوگلوبولین های محرک تیروئید هستند که سبب افزایش ساخت و ترشح هورمون های تیروئیدی شوند.
حساسیت به سیستم بازخورد منفی که کارکرد طبیعی تیروئید را کنترل می کند نیز از بین می رود. بنابراین TRAb می تواند سبب افزایش تولید T3 و T4 شده و سبب پرکاری تیروئید و رشد غدۀ تیروئید شود. وجود TRAbها در سرم می تواند این بیماری را از سایر علل پرکاری تیروئید متفاوت کند. علت ایجاد بیرون زدگی چشم ها و تورم اطراف چشم ها در بیماری گریوز شامل بیان بیش ازحد گیرندۀ TSH در بافت چربی اطراف چشم و پشت چشم می باشد.
راه های درمان پرکاری تیروئید
سه گزینه درمانی در بیماری گریوز وجود دارد:
- داروهای ضد تیروئیدی
- از بین بردن با اشعه در روش های پزشکی هسته ای
- برداشتن جراحی غده تیروئید.
این روش ها موثر هستد و هر کدام عوارض خاص خود را دارند. راه درمانی انتخابی بستگی به شدت علایم پرکاری تیروئید دارد و باید پس از بحث و گفتگو بین پزشک و بیمار صورت پذیرد.
تیونامیدها با محدود کردن ارگانیزاسیون ید و جفت شدن ید و تیروزین ها باعث تداخل در ساخت هورمون های تیروئیدی می شود. این داروها همچنین تبدیل محیطی T4 به T3 را محدود می سازند. بیشتر بیماران نیاز مداوم به دارو دارند و میزان بهبودی (remission) زیر 40% می باشد. متی مازول شایعترین تیونامید مورد استفاده می باشد که طول اثر طولانی تر و عوارض جانبی کمتر دارد، اما خطر بزرگ این دارو تراتوژن بودن آن است.
پروپیل تیوراسیل را می توان در طی سه ماهه اول بارداری استفاده کرد. عوارض جانبی پروپیل تیوراسیل شامل مسمومیت کبدی و آگرانولوسیتوز می باشد. در بیمارانی که علایم هایپرآدنرژیک دارند، بتابلاکرها جهت کنترل اولیه علایم کاربرد دارد.
استفاده از ید رادیواکتیو جهت از بین بردن بیماری هم گزینه ایمن و کارآیی می باشد. فرمول های خوراکی سدیم یدید – 131 در این شرایط تجویز می شود. دوز دوم و حتی گاهی دوز سوم هم ممکن است نیاز باشد.
در طول بازه زمانی 5 تا 10 سال، 50 تا 70% بیماران دچار کم کاری تیروئید (هیپوتیروئیدیسم) خواهند شد. پیگیری طولانی بیماران بیانگر این است که مواجهه با اشعه خطر آسیب به پاراتیروئیدها، ایجاد عارضه آگرانولوسیتوز یا سرطان ثانویه تیروئید را ندارد. جراحی های بعدی گردن نشان داده که بافت کمی از تیروئید، ممکن است به¬صورت بافت باقی مانده تیروئید، وجود داشته باشد.
استفاده از ید رادیواکتیو در بارداری و شیردهی یا بیمارانی که تمایل به بارداری اخیر دارند یا بیمارانی که اختلالات اطراف چشم واضح دارند ممنوع است.
رادیوتراپی اشعه خارجی هیچ نقش درمانی، در پرکاری تیروئید ندارد.
توتال تیروئیدکتومی سبب کنترل سریع علایم و کاهش برخورد با اشعه می شود و برخی بیماران این روش را ترجیح می دهند.
اندیکاسیون های عمل جراحی در بیماری گریوز کدام است؟
در بیمارانی که به تیونامیدها حساسیت دارند، یا پذیرش درمان با تیونامیدها را ندارند یا ممنوعیت مصرف دارند یا تمایلی به دریافت اشعه ید هسته ای ندارند نیز جراحی توتال تیروئیدکتومی باید انجام شود. بیمارانی با پرکاری شدید تیروئید، اختلال دور چشم واضح یا گواتر خیلی بزرگ یا بیماری ندولار تیروئید هم کاندیداهای مناسبی جهت درمان جراحی هستند.
هیچ درمان ضد تیروئید که اثر واضحی بر بیرون زدگی چشم یا میگزادم پری اربیتال همراه بیماری گریوز داشته باشد، وجود ندارد. این تظاهرات بیماری ممکن است به درمان کورتیزول موضعی یا سیستمیک پاسخ دهد و رادیوتراپی با اشعه خارجی گاهی در اختلالات چشمی شدید بیماری استفاده می شود. تثبیت و پسرفت علایم و یافته های چشمی، بیشتر پس از جراحی گزارش شده است. این اثر به علت کاهش پاسخ ایمنی عمومی بعد از برداشتن کامل غده تیروئید با جراحی است.
آدنوم توکسیک چیست؟
آدنوم توکسیک تیروئید تومور منفرد غده تیروئید است که سبب افزایش ساخت هورمون تیروئید و ایجاد علایم واضح پرکاری تیروئید می شود. بدخیمی در ندول توکسیک بسیار نادر است. پرکاری تیروئید در این بیماری هم شبیه بیماری گریوز است. آدنوم توکسیک مانند بیماری گریوز به علت اختلال خودایمنی نمی باشد، بنابراین اختلالات چشمی یا میگزادم دور چشم در آدنوم توکسیک وجود ندارد.
تظاهرات بالینی و ارزیابی های لازم: سطوح هورمون های تیروئید در سرم به صورت افزایش T3 و T4 و کاهش TSH می باشد که مؤید ترشح هورمون تیروئید از خود غده تیروئید به علت افزایش بافت هورمون تیروئید می باشد. برخلاف گواتر در بیماری گریوز، غده تیروئید در این بیماری طبیعی یا کوچک است و ندول قابل لمس «داغ» یا با کارکرد هم در اسکن هسته ای تیروئید دیده می شود.
روش درمان آدنوم توکسیک
درمان ابتدایی مانند بیماری گریوز است، اما به علت نادر بودن پاسخ درمانی به تیونامیدها، درمان اصلی وابسته به جراحی می باشد. بعد از آماده سازی قبل عمل که معمولاً با پروپرانولول یا تیونامید است، لوبی که حاوی ندول داغ تیروئید است با لوبکتومی و ایسمکتومی خارج می شود. درمان با ید هسته ای در آدنوم توکسیک یا بیماری پلامر مناسب نمی باشد. گرچه با این روش آدنوم از بین خواهد رفت اما به علت خودمختاری درونی بافت غده تیروئید، عود بسیار زیادتر از بیماری گریوز می باشد.
جراحی هم درمان ایده آل برای گواتر مولتی ندولر توکسیک (بیماری پلامر) است. تیروئیدکتومی کامل بویژه اگر گواتر بزرگ و با علایم فشاری باشد، اندیکاسیون دارد.
برای کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با سرطان های تیروئید در سایت دکتر حسین گندمکار به کلینیک سرطان های تیروئید مراجعه کنید. در قسمت نظرات این راهنما سوالات خودتان را از ما بپرسید.
