آناتومی غده تیروئید
اعصاب راجعه حنجره ای (ریکورنت لارنژیال) که تأمین کننده حس و حرکت حنجره هستند در طول شریان تیروئیدی تحتانی و در سطح عقبی لوب های غده حرکت می کنند. غدد پاروتیروئید معمولاً چهار عدد هستند و در پشت غده تیروئید قرار دارند. به منظور آشنایی با آناتومی غده تیروئید و ارزیابی ها و بررسی های آن با ما تا پایان این راهنما همراه باشید.
پاتوفیزیولوژی
ندول تیروئید (گره های تیروئیدی):
ندول های تیروئید اغلب توسط خود بیماران یا در طی معاینه بالینی روتین توسط مراقبین سلامت و یا امروزه بیشتر توسط روش های رادیولوژیک مثل اولتراسونوگرافی گردن یا CT برای سایر اندیکاسیون ها پیدا می شود. تنها 5% ندول های تیروئید سرطانی هستند.
تظاهرات بالینی و ارزیابی:
ارزیابی ها و بررسی ها باید با شرح حال و معاینه بالینی آغاز شود. شرح حال باید شامل مدت زمانی که ندول وجود دارد، هرگونه تغییر در اندازه یا هرگونه تغییر در طول زمان و نیز وجود علائم همراه باشد. علائم شامل اثرات فشاری بر ارگان های مجاور، بویژه در گواترهای مولتی ندولار با گسترش به پشت استرنوم، ایجاد سرفه و دشواری تنفس یا بلع می باشد. علایم همچنین می تواند به علت افزایش هورمون-های تیروئیدی مثل عدم تحمل گرما، اضطراب یا کاهش وزن باشد.
این نکته مهم و حائز اهمیت وجود دارد که شرح حال و معاینه بالینی صحت تشخیصی بسیار کمی در شناسایی سرطان های تیروئید دارد.
یافته هایی که احتمال وجود کانسر را بیشتر می کند عبارتند از رشد سریع ندول، خشونت صدا، سن کم، سابقه دریافت اشعه رادیوتراپی در کودکی و سابقه فامیلی سرطان تیروئید یا سندرم های سرطانی تیروئید.
معاینه بالینی شامل موارد زیر است:
- لمس دقیق کل تیروئید و لنف نودهای گردن می باشد
- بررسی ندول منفرد، یا ندول غالب در گواتر مولتی ندولر
- تعداد و سایز ندول ها
- قوام ندول (نرم، کیستی یا سخت)
- درگیری ساختارهای مجاور
یافته های بالینی به نفع بدخیمی شامل توده محکم چسبیده و وجود لنفادنوپاتی گردنی می باشد. لارنگوسکوپی مستقیم یا غیرمستقیم در مواردیکه خشونت صدا وجود دارد باید انجام شود. هر یافته در شرح حال و معاینه به نفع تهاجم یا دردهای موضعی می تواند موید بدخیمی باشد.
اگر مقدار TSH کم باشد، موید پرکاری غده یا ندول است و باید اسکن سنتی گرافی هسته ای به عنوان قدم بعدی انجام شود. اگر TSH زیاد یا نرمال باشد و ندول معیارهای سونوگرافی موید لزوم نمونه برداری را داشته باشد، قدم بعدی بیوپسی با سوزن ظریف (FNA) می باشد .
ندول های تیروئیدی که معیارهای سونوگرافی دال بر لزوم FNA را نداشته باشند، باید در بازه های زمانی، مورد سونوگرافی قرار گیرند. مدت زمان این سونوگرافی ها متوالی بین 6 تا 24 ماه، برحسب الگوهای سونوگرافیک ندول، می باشد.
بررسی سیتولوژی FNA قدم بعدی حیاتی و تنها آزمایش بسیار مهم در ارزیابی ندول تیروئید می باشد. FNA اطلاعات ویژه در ارتباط با ترکیب سلولی ندول که پایه و اساس تصمیم گیری بالینی بعدی می باشد را در اختیار قرار می دهد. FNA به صورت پروسیجر سرپایی و راحت قابل انجام است. سرنگ شماره 25 جهت آسپیره کردن محتویات ندول با یا بدون بی حسی موضعی و تحت هدایت لمس با انگشتان دست یا هدایت سونوگرافی انجام می شود. یافته های FNA در 6 طبقه بندی اصلی قرار می گیرد.
- غیر تشخیص (non -diagnostic): اسمیر تهیه شده شامل تعداد کافی سلول های فولیکولار جهت ارزیابی سیتولوژیک نبوده است.
- خوش خیم (Benign): معمولاً به شکل کلوئید، آدنوماتوزی یا ندول هایپر پلاستیک یا التهاب تیروئید (تیروئیدیت) خود ایمن می باشد.
- ضایعه فولیکولار یا آتیپی با اهمیت نامشخص
(Follicular lesionar atypia of undeterminated Signifi cance= FLUS or AUS):در سیتولوژی این بیماری، سلول های با آتیپی یا فرم های ترکیبی میکرو و ماکرو فولیکولار وجود دارد. - نئوپلاسم فولیکولار: آدنوم میکروفولیکولار
- مشکوک به بدخیمی (Suspicious for malignancy): ضایعاتی که برخی خصوصیات مطرح کننده، و نه قطعی، از سرطان تیروئید دارند.
- بدخیم (Malignant): شامل سرطان پاپیلاری تیروئید (PTC)، سرطان مدولاری تیروئید (MTC)، لنفوم تیروئید، سرطان آناپلاستیک و سرطان های متاستاز دهنده به تیروئید می باشند.
در صورتی که نمونه برداری مجدد هم نتایج نامعین را تأیید کند، FNA می تواند توسط تست های پیشرفته مولکولی مورد ارزیابی بیشتر قرار گیرد. سه گزینه جهت ارزیابی های مولکولی وجود دارد:
- آنالیز جهش ها، که می تواند نشانگرهای بدخیمی (انکوژن ها) را شناسایی کند.
- تست های طبقه بندی توالی های ژنومیک mRNA، که می تواند سطح فعالیت ژن های متعدد را در ندول تیروئید اندازه گیری کند.
- بررسی بیان ژن های mRNA در ترکیب با روش های آنالیز جهش های ژنتیکی این آزمون های مولکولی ارزش اخباری منفی بسیار بالای در ارزیابی بدخیمی دارد. این آزمون ها امکان ارزیابی بهتر ریسک خطر بدخیمی را می دهد و نیاز به جراحی تشخیصی را کاهش می دهد. این آزمون بسیار گران است و ارزش اخباری این آزمون ها بستگی به شیوع سرطان دارد.
بنابراین استفاده مناسب این تست ها باید با توجه به فاکتورهای بالینی و موضعی انجام شود. لوبکتومی تیروئید می تواند یک روش جایگزین جهت این تست های مولکولی باشد و شاید جهت ندول های علامتدار این روش، ارجح تر باشد.
اسکن های هسته ای تیروئید کاربردهای محدودی در مدیریت ندول های تیروئید دارند، زیرا که هیچ الگوی خاصی برای سرطان های تیروئید در اسکن های هسته ای ندارد و همچنین این اسکن ها توانایی کنار گذاشتن سرطان های تیروئید را هم ندارند. در بیمارانی که بیماری ندولار تیروئید دارند و علایم پرکاری تیروئید هم دارند. اگر معاینه فیزیکی و سونوگرافی تیروئید همچنان مبهم و مشکوک باشد، اسکن های هسته ای تیروئید می تواند بین آدنوم توکسیک با گواتر مولتی ندولر افتراق دهند.
در بیمارانی که سابقه دریافت اشعه [مثل رادیوتراپی به سر و گردن] دارند یا شرح¬حال خانوادگی از سندرم های MEN دارند، باید سطح کلسیم خون ارزیابی شود. بیمارانی هم که در خانواده بیماری با سندرم MEN2 دارند، باید جهت ارزیابی بیماری فئوکروسیتوما (PHEO) مورد ارزیابی و سنجش سطح متانفرین پلاسما قرار گیرند. سرطان های مدولاری تیروئید، تنها سرطان تیروئید است که سبب افزایش تومور مارکر قابل ارزیابی در سرم (کلسی تونین) می باشد. سطح تیروگلوبین سرم، شاید در سرطان های پاپیلاری و فولیکولار افزایش یابد اما قبل از جراحی، این افزایش ها قابل اعتماد نمی باشد. (جهت پیگیری بعد از جراحی، این افزایش سطح تومور مارکر قابل اعتماد است). سطوح تیروگلوبین در بیماریهای خوش خیم تیروئید هم افزایش میابد و سبب کاهش ارزش تشخیصی تومور مارکر می باشد.
برای کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با غده تیروئید سرطانی، میتوانید در قسمت نظرات همین مقاله سوالاتتان را از ما بپرسید. همچنین می توانید به کلینیک سرطان تیروئید در سایت دکتر حسین گندمکار مراجعه نمایید.
