ايسکمي مزانتر حاد
پاتوفيزيولوژي
4 اتيولوژي اصلي براي AMI مطرح ميشود.
یک : آمبولي SMA که معمولاً از قلب منشأ مي گيرد و با ريتم AF همراه است. اگر لخته به داخل SMA وارد شود، در محل باريک شدن رگ و اغلب ديستال به محل جداشدن شريان ميدکوليک گير ميکند و جريان ديستال را کاملاً مسدود ميکند.
دو : ترومبوز SMA معمولاً شواهد بيماري آترواسکلروتيک شديد را در ارگان ديگري (مانند بيماري عروق کرونر، بيماري عروق محيطي، اختلال عملکرد مزمن کليه) دارند. علائمي مثل سابقه درد به دنبال غذاخوردن (آنژين رودهاي)، ترس از غذاخوردن و کاهش وزن نشان دهنده تنگي مزمن SMA هستند و اگر ترومبوز حاد بر روي آن سوار شود AMI رخ مي دهد.
توجه : برخلاف آمبولي SMA، ترومبوز SMA معمولاً در محل شاخه گرفتن SMA [يعني در پروگزيمال شريان] ايجاد ميشود و با احتمال بيشتر منجر به انفارکسيون کامل قسمتهاي مربوط به SMA (کل روده باريک ديستال به ليگامان تريتز (Treitz) بهعلاوه کولون راست و قسمت پروگزيمال کولون عرضي) مي شود.
توجه :ترومبوز SMA معمولاً نتيجه وضعيت هايپرکواگولاسيون، مثل کمبود آنتيترومبين III، موتاسيون فاکتور 5 ليدن است.
سه :
انسداد وریدی :
تشکيل لخته داخل SMV باعث انسداد جريان وريدي و منجر به هايپرتانسيون وريدي، افزايش ادم ديواره روده و درنهايت کاهش جريان خون شرياني ميشود.
چهار : ايسکمي مزانتر غيرانسدادي (NOMI) به طور کلي در بيماران با شوک، نارسايي قلبي يا بيماران دياليزي تشخيص داده ميشود. اين بيماران نيز اغلب سابقه اي از بيماري آترواسکلروتيک بارز ديگري دارند. در شوک شديد وازواسپاسم واضح جريان خون طحالي و درنتيجه ايسکمي هر دو روده باريک و روده بزرگ مي شود.
نکته :بدون در نظر گرفتن مکانيسم، ايسکمي طولکشيده بیش از 12 ساعت ، ميتواند بهسمت نکروز روده پيشرفت کند
تظاهرات باليني
بهطور رايج، درد همراه با AMI شديد و با شروع سريع است و برخلاف اين درد شديد، در معاينه اوليه شکم تندرنس معمولاً چشمگير نيست و به طور کلاسيک درد نامتناسب با معاينه فيزيکي[1] است که اغلب باعث تأخير در تشخيص مي شود.ترومبوز SMV تمايل دارد که شروع تدريجي تري داشته باشد. بيماران ممکن است بهمدت چند روز يا حتي چند هفته قبل از تشخيص درد داشته باشند. درد مي تواند منتشر و غيراختصاصي باشد. بيماران با ايسکمي مزانتر غيرانسدادي (NOMI) ممکن است درد شکم مختصري داشته باشند و درد آنها اغلب به وسيله ساير بيماري هاي مديکالي که موجب NOMI شده است تحتالشعاع قرار ميگيرد. ويژگي باليني غالب NOMI، ناپايداري هموديناميک است که دليل اوليه شرايط ايجاد شده است.
هيچ آزمايشي براي AMI تشخيصي نيست، متأسفانه، حتي آزمايش هاي نرمال هم احتمال اين بيماري را در سناريوي باليني درست، رد نميکند. اگرچه در بعضي بيماران افزايش تعداد WBC، افزايش لاکتيک اسيد و اسيدوز متابوليک ميتواند ديده شود ولي وجود اين يافتهها براي ايجاد شک تشخيصي الزامي نيست و آزمايشها مختل ميتواند يافتههاي تأخيري نشاندهنده انفارکسيون روده باشد. صبرکردن براي اينکه يافتههاي باليني و آزمايشگاهي غيرطبيعي شوند فقط باعث تأخير در تشخيص ميشود که تأثير منفي روي بقاي بيمار دارد. اگرچه در بيماران با درد شکم و اسيدوز متابوليک پايدار، تشخيص AMI بايد مورد نظر قرار گيرد.
تشخيص
تشخيص سريع بايد داده شده و درمان فوراً آغاز شود. تشخيص درنهايت با مشاهده مستقيم درخت عروقي داده ميشود. استاندارد طلایی آنژیوگرافی است.CT در بررسي اوليه جايگزين مزانتريک آنژيوگرام شده است.
درمان
درمان اوليه، احياي سريع و اصلاح هرگونه اختلال متابوليک است. اغلب، آنتيبيوتيک به علت احتمال بالاي نکروز روده تجويز مي شود. درنهايت هدف اول درمان، بازگشت سريع جريان خون به روده ها، رزکسيون قسمتي از روده که واضحاً نکروتيک شده و کاهش عوارض Reperfusion است که با بازگرداندن جريان خون ميتواند پيشرفت کند.
در بيماران با آمبولي SMA، آمبولکتومي فوري انديکاسيون دارد که از طريق لاپاراتومي انجام ميشود و در حين انجام آن، قابليت بقاي روده باريک بررسي ميشود.
در ترومبوز SMA، اغلب بازسازي عروق[2] نياز است زيرا SMA معمولاً به طور مزمن به علت بيماري آترواسکلروتيک شديد باريک شده است. اين هدف مي تواند از طريق SMA Bypass و اخيراً قرار دادن استنت اندوواسکولار SMA انجام شود.
در ترمبوز SMV، درمان اوليه حمايتي و شروع سريع آنتيکواگولان با هپارين وريدي است. اگر هرگونه شک به نکروز روده وجود داشته باشد لاپاراتومي تجسسي يا لاپاراسکوپي همراه با رزکسيون رود انفارکت شده بايد انجام شود.
در NOMI، درمان مستقيماً متوجه بيماري زمينهاي و احياي تهاجمي است. از آنجا که وازواسپاسم جزء اصلي بيماري است، از داروهايي که باعث اسپاسم بيشتر ميشوند مثل وازوپرسورهاي α- آدرنرژيک و ديگوکسين بايد اجتناب شود. مانيتورينگ تهاجمي اغلب براي بهينه سازي برون ده قلبي و به دنبال آن جريان خون مزانتريک ضروري است. همانند ترومبوز SMV، اگر شک به انفارکسيون روده وجود داشته باشد، ديد مستقيم از طريق لاپاراتومي يا لاپاراسکوپي الزامي است.
نکته : اگر کاتتر مزانتريک قرار داده شده باشد، پاپاورين[3] شرياني ميتواند تزريق شود که مقدار بسياري از وازواسپاسم را برطرف کرده و خونرساني به قسمتي از روده که جديداً واسکولاريزه شده را بهبود ميبخشد.
عوارض
متأسفانه، بيماران با AMI، اغلب چه به صورت حاد چه به صورت مزمن کاملاً بدحال هستند. حتي در بهترين شرايط هم، عوارض مديکال و عوارض جراحي متعددي شامل مشکلات تنفسي، اختلالات کليوي، عفونت هاي داخلي شکمي و در هم شکستن آناستوموز وجود دارد. مراقبت طولاني مدت در ICU ممکن است ضروري باشد. مورتاليتي در AMI همچنان بالا است و بقا محدود به بيماران با تشخيص و درمان سريع است.
[1] - Pain Out of Proportion to Physical Exam
[2] - Revascularization
[3] - Papaverine