کوله سیستیت مزمن
کوله سیستیت مزمن شایعترین فرم کوله لیتیازیس علامتدار میباشد. که به علت تکرار اپیزودهای انسداد مجرای سیستیک باعث التهاب و فیبروز دیوارۀ کیسۀصفرا میشود. کولیک صفراوی شایعترین علامت کوله سیستیت مزمن است. درد کولیکی میباشد که در نواحی RUQ و اپیگاستر احساس میشود. درد با شدت کم تا متوسط و حتی زیاد احساس میشود. معمولاً چند ساعت پس از صرف غذا آغاز میشود و بین 30 دقیقه تا چند ساعت طول میکشد. تهوع و استفراغ ممکن است همراه با درد باشد. چون با عفونت حاد همراه نیست، تب و لرز وجود ندارد. سایر علایم شامل عدم تحمل غذای چرب، نفخ شکم و عدم هضم غذا میباشند. این علایم به طورکلی دیسپپسی نامیده میشوند. به هرحال علایم دیسپپسی غیراختصاصی است و در بسیاری از بیماری ها دیده میشود. معاینۀ بالینی تندرنس مختصر RUQ خصوصاً در طی حمله را نشان میدهد ولی ممکن است هیچ علامتی از تحریک پریتوئن وجود نداشته باشد. بین اپیزودهای درد ممکن است هیچ مشکل خاص شکمی وجود نداشته باشد.
نکته : زردی در انسداد مجرای سیستیک دیده نمیشود و اگر بیمار زردی داشته باشد، سایر علل مثل سنگ CBD باید مدنظر باشد.
تشخیص های افتراقی شامل بیماری زخم معده (PUD)، ریفلاکس، انسداد حالب، سندرم رودۀ تحریک پذیر و آنژین صدری میباشند.
تست های آزمایشگاهی نظیر شمارش گلبولی و تست های کبدی ممکن است کاملاً نرمال باشند، تشخیص کولیک صفراوی از کوله سیستیت حاد علاوه بر علایم بالینی که توضیح داده شد، عدم وجود لکوسیتوز نیز میباشد.
سونوگرافی تست اولیه میباشد که در بیشتر از %95 موارد وجود سنگ صفراوی را تأیید میکند.
درمان اولیه کولیک صفراوی کنترل درد و تحت نظر گرفتن بیمار میباشد. کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک غیر اورژانس در اکثر بیماران با کوله لیتیازیس علامت دار اندیکاسیون دارد. در بیماران با تاریخچه جراحی های متعدد شکمی کوله سیستکتومی باز باید مدنظر باشد. در بیماران انتخابی کلانژیوگرافی حین عمل برای تشخیص سنگ داخل مجاری و بررسی آناتومی انجام میشود.
نکته : زمانی که سنگ CBD تشخیص داده شد، مجرا در حین جراحی باید جستوجو (explore) شود یا بعد از جراحی از طریق ERCP و اسفنگتروتومی سنگ خارج شود.
از درمان غیرجراحی سنگ صفراوی علامتدار به علت در دسترس بودن، مطمئن و مؤثر بودن کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک، ندرتاً استفاده میشود. درمان حل سنگ های صفراوی در 15% بیماران با کوله لیتیازیس که کاندید مناسبی جهت جراحی نیستند و در افرادی که از انجام جراحی خودداری میکنند، میباشد که البته درمان مناسبی نیست. حل سنگها با یا بدون Extracorporeal Shock ESWL Wave Lithotripsy)) انجام میشود.
اورسودی اکسی کولیک اسید شایعترین ماده ای میباشد که جهت حل سنگ به کار میرود که اشباع کلسترول صفرا را با جلوگیری از ترشح کلسترول کاهش میدهد. صفرای غیراشباع کلسترول جامد در سنگ های صفراوی را حل میکند. این پروسه حداقل 6 ماه الی 1 سال طول میکشد. این درمان 90% سنگ های کوچکتر از 5 میلیمتر و %60 سنگ های کوچکتر از 10 میلیمتر را حل میکند. بههرحال بعد از 5 سال از قطع درمان 50% احتمال عود سنگ وجود دارد.
نکته : در گذشته ESWL جهت درمان سنگ صفراوی کاربرد داشت ولی به علت عارضه پانکراتیت و تشکیل سنگهای جدید بعد از ESWL امروزه کمتر انجام میشود.