غده تیروئید
آناتومی
اعصاب راجعه حنجرهای (ریکورنت لارنژیال) که تأمین کننده حس و حرکت حنجره هستند در طول شریان تیروئیدی تحتانی و در سطح خلفی لوب های غده حرکت میکنند. غدد پاروتیروئید معمولاً چهار عدد هستند و در سطح خلفی غده تیروئید قرار دارند.
پاتوفیزیولوژی
ندول تیروئید
ندول های تیروئید اغلب توسط خود بیماران یا در طی معاینه بالینی روتین توسط مراقبین سلامت و یا امروزه بیشتر توسط روشهای رادیولوژیک مثل اولتراسونوگرافی گردن یا CT برای سایر اندیکاسیون ها [بهصورت یافته اتفاقی] پیدا میشود. تنها 5% ندول های تیروئید سرطانی هستند
تظاهرات بالینی و ارزیابی:
ارزیابی ها باید با شرح حال و معاینه بالینی آغاز شود. شرح حال باید شامل مدت زمانی که ندول وجود دارد، هرگونه تغییر در اندازه یا هرگونه تغییر در طول زمان و نیز وجود علائم همراه باشد. علائم شامل اثرات فشاری بر ارگان های مجاور، بویژه در گواترهای مولتی ندولار با گسترش به خلف استرنوم، ایجاد سرفه و دشواری تنفس یا بلع میباشد. علایم همچنین میتواند به علت افزایش هورمون های تیروئیدی مثل عدم تحمل به گرما، اضطراب یا کاهش وزن باشد.
نکته : این نکته مهم و حائز اهمیت وجود دارد که شرح حال و معاینه بالینی صحت تشخیص بسیار کمی در شناسایی سرطان های تیروئید دارد.
یافته هایی که احتمال وجود کانسر را بیشتر میکند عبارتند از رشد سریع ندول، خشونت صدا، سن جوانی، سابقه دریافت اشعه رادیوتراپی در کودکی و سابقه فامیلی سرطان تیروئید یا سندرم های سرطانی تیروئید (MEN2 = مالتیپل اندوکرین نئوپلازیا، سندرم پولیپوز خانوادگی = FAP).
معاینه بالینی شامل لمس دقیق کل تیروئید و لنف نودهای گردن میباشد. معاینه بالینی باید شامل بررسی ندول منفرد، یا ندول غالب در گواتر مولتیندولر، تعداد و سایز ندول ها، قوام ندول (نرم، کیستی یا سخت) و درگیری ساختارهای مجاور باشد. یافته های بالینی به نفع بدخیمی شامل توده محکم چسبیده و وجود لنفادنوپاتی گردنی میباشد. لارنگوسکوپی مستقیم یا غیرمستقیم در مواردیکه خشونت صدا وجود دارد باید انجام شود. هر یافته در شرح حال و معاینه به نفع تهاجم یا دردهای موضعی میتواند موید بدخیمی باشد.
نکته : TSH سرم و سونوگرافی تیروئید قدم های اولیه در برخورد با ندول تیروئید صرفنظر از اینکه به صورت بالینی قابللمس باشد یا یافته اتفاقی [در تصویربرداری] باشد، است.
اگر مقدار TSH کم باشد، موید پرکاری غده یا ندول است و باید اسکن سنتیگرافی هسته ای به عنوان قدم بعدی انجام شود. اگر TSH زیاد یا نرمال باشد و ندول معیارهای سونوگرافی موید لزوم نمونه برداری را داشته باشد، قدم بعدی بیوپسی با سوزن ظریف (FNA) میباشد .
نکته : ندول های تیروئیدی که معیارهای سونوگرافی دال بر لزوم FNA را نداشته باشند، باید در بازه های زمانی، مورد سونوگرافی قرار گیرند. مدت زمان این سونوگرافی ها متوالی بین 6 تا 24 ماه، برحسب الگوهای سونوگرافیک ندول، میباشد.
بررسی سیتولوژی FNA قدم بعدی حیاتی و تنها آزمایش بسیار مهم در ارزیابی ندول تیروئید میباشد. FNA اطلاعات ویژه در ارتباط با ترکیب سلولی ندول که پایه و اساس تصمیمگیری بالینی بعدی میباشد را در اختیار قرار میدهد. FNA به صورت پروسیجر سرپایی و راحت قابل انجام است. سرنگ شماره 25 جهت آسپیره کردن محتویات ندول با یا بدون بیحسی موضعی و تحت هدایت لمس با انگشتان دست یا هدایت سونوگرافی انجام میشود. یافتههای FNA در 6 طبقهبندی اصلی قرار میگیرد.
(جدول 1- 19):
1- غیر تشخیص (non -diagnostic): اسمیر تهیه شده شامل تعداد کافی سلولهای فولیکولار جهت ارزیابی سیتولوژیک نبوده است.
2- خوشخیم (Benign): معمولاً به شکل کلوئید، آدنوماتوزی یا ندول هایپر پلاستیک یا التهاب تیروئید (تیروئیدیت) خود ایمن میباشد.
3- ضایعه فولیکولار یا آتیپی با اهمیت نامشخص
(Follicular lesionar atypia of undeterminated Signifi cance= FLUS or AUS):
در سیتولوژی این بیماری، سلولهای با آتیپی یا فرم های ترکیبی میکرو و ماکرو فولیکولار وجود دارد.
4- نئوپلاسم فولیکولار: آدنوم میکروفولیکولار
5- مشکوک به بدخیمی (Suspicious for malignancy): ضایعاتی که برخی خصوصیات مطرح کننده، و نه قطعی، از سرطان تیروئید دارند.
6- بدخیم (Malignant): شامل سرطان پاپیلاری تیروئید (PTC)، سرطان مدولاری تیروئید (MTC)، لنفوم تیروئید، سرطان آناپلاستیک و سرطان های متاستاز دهنده به تیروئید میباشند.
یافته های سیتولوژیک AUS/FLUS یا نئوپلاسم فولیکولار، اغلب با نام «نامعین» یا indeterminate شرح داده میشود. خطر وجود بدخیمی در ندولی که FNA نامعین دارد بین 10 تا 40% میباشد. در صورتی که نمونه برداری مجدد هم نتایج نامعین را تأیید کند، FNA میتواند توسط تستهای پیشرفته مولکولی مورد ارزیابی بیشتر قرار گیرد. سه گزینه جهت ارزیابی های مولکولی وجود دارد:
(1) آنالیز جهش ها، که میتواند نشانگرهای بدخیمی (انکوژنها) را شناسایی کند.
(2) تست های طبقه بندی توالی های ژنومیک mRNA، که میتواند سطح فعالیت ژنهای متعدد را در ندول تیروئید اندازه گیری کند.
(3) بررسی بیان ژن های mRNA در ترکیب با روش های آنالیز جهش های ژنتیکی
این آزمونهای مولکولی ارزش اخباری منفی بسیار بالای در ارزیابی بدخیمی دارد. این آزمون ها امکان ارزیابی بهتر ریسک خطر بدخیمی را میدهد و نیاز به جراحی تشخیصی را کاهش میدهد. این آزمون بسیار گران است و ارزش اخباری این آزمونها بستگی به شیوع سرطان دارد.
نکته : بنابراین استفاده مناسب این تستها باید با توجه به فاکتورهای بالینی و موضعی انجام شود. لوبکتومی تیروئید میتواند یک روش جایگزین جهت این تست های مولکولی باشد و شاید جهت ندول های علامتدار این روش، ارجح تر باشد.
اسکن های هسته ای تیروئید کاربردهای محدودی در مدیریت ندول های تیروئید دارند، زیرا که هیچ الگوی خاصی برای سرطان های تیروئید در اسکن های هسته ای ندارد و همچنین این اسکن ها توانایی کنار گذاشتن سرطان های تیروئید را هم ندارند. در بیمارانی که بیماری ندولار تیروئید دارند و علایم پرکاری تیروئید هم دارند. اگر معاینه فیزیکی و سونوگرافی تیروئید همچنان مبهم و مشکوک باشد، اسکن های هسته ای تیروئید میتواند بین آدنوم توکسیک با گواتر مولتی ندولر افتراق دهند.
در بیمارانی که سابقه دریافت اشعه [مثل رادیوتراپی به سر و گردن] دارند یا شرح حال خانوادگی از سندرم های MEN دارند، باید سطح کلسیم خون ارزیابی شود. بیمارانی هم که در خانواده بیماری با سندرم MEN2 دارند، باید جهت ارزیابی بیماری فئوکروسیتوما (PHEO) مورد ارزیابی و سنجش سطح متانفرین پلاسما قرار گیرند. سرطان های مدولاری تیروئید، تنها سرطان تیروئید است که سبب افزایش تومور مارکر قابل ارزیابی در سرم (کلسی تونین) میباشد. سطح تیروگلوبین سرم، شاید در سرطان های پاپیلاری و فولیکولار افزایش یابد اما قبل از جراحی، این افزایش ها قابل اعتماد نمی باشد. [جهت پیگیری بعد جراحی، این افزایش سطح تومور مارکر قابل اعتماد است]. سطوح تیروگلوبین در بیماری های خوشخیم تیروئید هم افزایش می یابد و سبب کاهش ارزش تشخیصی این تومور مارکر میباشد.