​بيماري‌‌هاي خوش‌‌خيم معده
 
نقش عفونت هليکوباکترپيلوری و داروهای ضدالتهابی غيراستروئيدی در زخم معده کليدی است. مصرف سيگار نيز عامل خطر مهم ديگر است. اگرچه الکل يک محرک قوی ترشح اسيد است، نقش آن در ايجاد زخم معده مشخص نيست.
عفونت هليکوباکترپيلوری باعث گاستريت مزمن فعال و اختلال تنظيم ترشح گاسترين و ترشح اسيد مي‌‌شود. داروهاي ضدالتهابی غيراستروئيدی و آسپرين مهارکننده‌‌های آنزيم سيکلواکسيژناز[1] هستند. سيکلواکسيژناز 1 و 2 آنزيم‌‌هاي اساسي برای ساخت پروستاگلاندين‌‌ها مي‌‌باشند و پروستاگلاندين‌‌ها نقش ضروری در سد محافظ معده و دئودنوم در مقابل اسيد دارند.
 
طبقه‌‌بندی
نوع يک زخم معده شايع‌‌ترين نوع آن است که در انحنای کوچک معده و بالاي آنتروم قرار دارند. نوع دو در همراهی با زخم دئودنوم معمولاً ايجاد مي‌‌شود. نوع سه در ناحيه جلوی پيلور ايجاد مي‌‌شوند. نوع 4 نادرترين نوع زخم معده است و در بالاي انحنای کوچک و نزديک محل اتصال مری رخ مي‌‌دهد. نوع 1 و 4 با ميزان اسيد نرمال يا پايين رخ مي‌‌دهد و نوع 2 و 3 مانند زخم دئودنوم با ترشح زياد اسيد معده همراهی دارند.
مولف : اين طبقه‌‌بندی به نام طبقه‌‌بندی جانسون معروف است و نوع پنج نيز دارد که مرتبط با داروهايی مثل NSAID و SSRI است و در تمام معده می تواند ايجاد شود.

تظاهرات بالينی و ارزيابی
در زخم معده بدون عارضه، بيماران معمولاً از درد اپی گاستر که به پشت تير می کشد شکايت ‌‌کنند. از آنجايی که اين درد با غذا خوردن همراهی دارد، گاهی بيماران دچار بي‌‌اشتهايی و کاهش وزن مي‌‌شوند.
 زخم معده عارضه‌‌دار، بيماران ممکن است اين علائم را قبل از سوراخ شدن يا خون‌ريزی داشته باشند يا نداشته باشند. تا 10درصد از زخم‌‌های ايجاد شده به‌دليل مصرف دارو‌های ضدالتهابی غيراستروئيدی در حال حاضر با يک عارضه بدون علامت هشداردهنده بروز مي‌‌کنند.
ارزيابی بيماری که با علائم زخم معده بدون عارضه مراجعه کرده با اخذ شرح‌حال و معاينه کامل شروع می شود. علاوه بر تعيين مدت زمان و ويژگی های علائم، بايد به‌دنبال عوامل خطر گشت. به‌خصوص مصرف سيگار يا دارو‌های ضدالتهابی غيراستروئيدی، سابقه قبلی زخم معده و سابقه عفونت قبلی با هليکوباکترپيلوری بايد مشخص شود. در معاينه فيزيکی بايد به‌دنبال علائم بدخيمی بود.
ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی[2] وجود زخم را تأييد می کند. از آنجا که در 2 تا 4درصد زخم‌‌ها خطر ابتلا به بدخيمی وجود دارد، تمام زخم‌‌های معده نياز به چند نمونه‌‌برداری در زمان انجام آندوسکوپی دارند تا وجود يا عدم وجود کارسينوم مشخص شود.
ويژگی های آندوسکوپی بدخيمی عبارت‌اند از:
 زخم با حاشيه برجسته
 يا زخم‌‌های بزرگ‌تر از 3 سانتیمتر.

 نمونه بيوپسی تهيه شده بايد حاشيه زخم را هم دربرگيرد. سيتولوژی و براشينگ هم میتواند در کنار بيوپسی به تشخيص کمک کنند. با وجود اين راهنماها، به‌دليل تعداد کم بيوپسی نتيجه منفی کاذب محتمل است. در بيمار مبتلا به زخم معده عدم وجود اسيد[3] معده به نفع بدخيمی است. همچنين تمام بيماران با زخم معده يا دوازدهه بايد از نظر وجود عفونت هليکوباکترپيلوری بررسی شوند. برای اين بررسی می توان از نمونه‌‌های آندوسکوپی استفاده کرد.
توجه : روش تشخيصی ديگر که نسبت به آندوسکوپی کمتر تهاجمی است و هنوز هم گاهی استفاده ميشود، بررسی فلوئوروسکوپيک دستگاه گوارش فوقانی حين بلع باريوم يا گاستروگرافين است. حساسيت و ويژگی آن نسبت آندوسکوپی پايين‌‌تر است و بنابراين چنانچه به رغم درمان تجربی، علائم بيمار ادامه داشته باشند آندوسکوپی لازم باشد.
 
درمان دارويی
خط اول درمان زخم معده بدون عارضه، دارويی است و مشابه زخم بدون عارضه دئودنوم ميباشد. به‌طور خلاصه، بايد مصرف تمام موادی که ميتوانند زخم ايجاد کنند (سيگار، دارو‌هاي ضدالتهابی غيراستروئيدی، آسپرين، کورتيکواستروئيد، الکل) متوقف شود، عفونت هليکوباکترپيلوری با آنتی بيوتيک مناسب درمان شود و اسيد معده سرکوب شود.
گزينه‌‌های بيشتر برای درمان استفاده از داروهای سايتوپروتکتيو مانند سوکرالفات و ميزوپروستول است. سوکرالفات يک نمک آلومينيوم است که حاوی ساکارز سولفاته است و با بلع، ساکارز پليمريزه شده و يک سد محافظت‌کننده روی زخم معده برای جلوگيری از آسيب بيشتر ايجاد مي‌کند. ميزوپروستول نيز آنالوگ پروستاگلاندين E1 است و محافظت مخاطی معده را با افزايش مکانيسم دفاعی پوشش معده افزايش ميدهد. اين داروها به‌خصوص برای زخم‌‌هایی که در اثر مصرف دارو‌های ضدالتهابی غيراستروئيدی ايجاد شده‌‌اند کاربرد دارند.
نکته : آندوسکوپی مجدد پس از شروع درمان دارويی ضروری است. پس از 6 هفته زخم بايد به‌طور قابل توجهی (بيش از 50درصد) بهبود يافته باشد. اگرچه درمان ممکن است پس از آندوسکوپي تکرار شود.
نکته : عدم بهبود کامل زخم با درمان و پيگيری کافی به شدت مطرح‌‌کننده زمينه بدخيمی است. در چنين مواردی بايد در آندوسکوپی بيوپسی های متعدد از حاشيه زخم گرفته شود.
با وجود تلاش آندوسکوپيست و پاتولوژيست، نمونه منفی کاذب باز هم رخ میدهد. بررسی های ديگر مانند سونوگرافی آندوسکوپيک مي‌‌تواند ويژگيهای زخم را بيشتر مشخص کند. چنانچه به تشخيص قطعی نرسيم، عدم بهبودی زخم انديکاسيونی برای جراحی الکتيو است، مگر اينکه به‌دليل بيماريهای همراه امکان‌‌پذير نباشد.
 
درمان جراحی
درمان استاندارد جراحی براي زخم‌‌هايی که بهبود نمی يابند شامل برداشت کامل آنها به‌دليل خطر بدخيمی است.
توجه :  براي زخم‌‌هاي نوع 1، 2 و 3 آنترکتومی (خارج کردن نصف معده) درمان شايع است و پيوستگي دستگاه گوارش با اتصال معده به پروگزيمال دئودنوم (بازسازي بيلروت يک[4])، يا پروگزيمال ژژنوم (بازسازي بيلروت دو[5]) يا يک لوپ مجزا از ژژنوم برای تنظيم ترشحات بيليوپانکراتيک (بازسازي رو-ان-واي[6]) برقرار مي‌‌شود.
نکته : بيماران با زخم معده نوع 2 و 3 معمولاً علاوه بر آنترکتومی، تحت واگوتومی نيز قرار مي‌‌گيرند تا ترشح اسيد کاهش يابد.
توجه : زخم نوع 4 به‌دليل محل پروگزيمال آن به جراحي گاسترکتومی کامل يا تقريباً کامل و بازسازي رو-ان-واي نياز داشته باشد.
در برخي موارد نيز مي‌توان برداشت موضعی کامل زخم را انجام داد. تمام زخم‌‌های خارج شده بايد تحت بررسی دقيق بافت‌‌شناسی قرار گيرند تا مطمئن شويم بدخيمي در آنها نباشد
مولف : امروزه با توجه به درمان‌‌های بسيار مناسب دارويی در زخم‌‌های معده، جراحی معده به جهت درمان زخم، در حالات الکتيو (غيراورژانس) بسيار نادر صورت مي‌‌پذيرد
جراحی اورژانس در برخی موارد که زخم دچار خون‌ريزی، پرفوراسيون يا انسداد شده است لازم ميباشد.
نکته مهم : زخم های دئودنوم بر خلاف زخم های معده خطر بدخيمی زياد ندارند و در برخورد با اين موارد احتياج به بيوپسی  نمی باشد.

گاستريت حاد
گاستريت حاد التهاب مخاط معده است که مي‌‌تواند همراه با زخم و خون‌ريزی باشد. علائم بالينی مي‌‌توانند متفاوت باشند و شامل تهوع، استفراغ، هماتمز، ملنا يا هماتوشزی هستند. عفونت هليکوباکترپيلوری، مصرف آسپرين يا دارو‌های ضدالتهابی غيراستروئيدی، رفلاکس صفراوی، مصرف الکل، تابش اشعه و تروماي موضعی ميتواند منجر به پاسخ التهابی شود. درمان شامل سرکوب اسيد، برطرف کردن عامل مضر، دکمپرس کردن معده و حمايت تغذيه‌‌ای است.
 
گاستريت به‌دنبال استرس
استرس يکي از دلايل مهم گاستريت حاد است. بيماران دچار اروزيون مخاطي در پروگزيمال معده مي‌‌شوند که به سرعت به سراسر معده پيشرفت ميکند. تظاهرات کلاسيک آن عبارت‌اند از: تشکيل زخم در بيماران دچار سوختگي شديد (زخم کرلينگ[7]) و بيماران دچار آسيب سيستم عصبی مرکزی (زخم کوشينگ[8]). اين نوع گاستريت معمولاً در بيماران خیلی بدحال، مانند بيماران ترومای شديد يا نارسایی ارگان بروز ميکند. درمان دارويی برای پروفيلاکسی آن مصرف مهارکننده پمپ پروتون و بلاک‌کننده گيرنده H2 است. از آنجايی که گاستريت معمولاً در 48 ساعت اول استرس فيزيولوژيک اتفاق می افتد، پروفيلاکسی بايد از همان ابتدا براي بيماران بدحال شروع شود.
درصورتيکه گاستريت به‌دنبال استرس وجود داشته باشد، سرکوب شديد اسيد معده ضروري است. pH درون معده نبايد به کمتر از 4 برسد. درمان شامل تزريق درون وريدي مهارکننده پمپ پروتون يا بلاک‌کننده H2 است. همچنين مي‌‌توان آنتي‌‌اسيدها را مستقيم از طريق لوله نازوگاستريک به معده فرستاد. سوکرالفات و ميزوپروستول مکمل مفيدي مي‌‌باشند [رانيتيدين به‌‌علت سرطان‌زا بودن، اخيراً از بازار دارويي خارج شده است].
خون‌ريزي شايع‌‌ترين عارضه گاستريت به‌دنبال استرس است و مي‌‌تواند تهديدکننده زندگي باشد. خون‌ريزي ممکن است با مدفوع يا استفراغ خوني يا حين شستشوي با لوله نازوگاستريک مشخص شود. کاهش غيرقابل توضيح در گلبول‌‌هاي خون يا ناپايداري هموديناميک ممکن است نشان‌‌دهنده خون‌ريزي باشد. درمان فوری شامل احيا اوليه با مايعات و پايدار کردن بيمار است. آندوسکوپی تشخيص را تأييد ميکند و ممکن است حين آندوسکوپی به لاواژ معده برای خروج لخته‌‌ ها از معده نياز باشد. درصورتيکه خون‌ريزی به چند محل محدود باشد، درمان با الکتروکوتر، پروب گرم‌کننده، تزريق موارد وازوکانستريکتور يا با ليزر انجام ميشود. درمان سرکوب اسيد با دوز مناسب تجويز ميشود و هماهنگی با بانک خون برای تزريق خون در صورت انديکاسيون انجام ميشود. چک متوالی سلول‌‌های خونی برای پيگيری درمان بيمار لازم است.
درصورتيکه خون‌ريزی ادامه يابد، مداخلات تهاجمی تر مورد نياز است. آنژيوگرافی احشايی عروق مورد نظر (معمولاً شريان گاستريک چپ) و آمبوليزاسيون آن يا درمان جراحی از گزينه‌‌های ما هستند. در مداخلات جراحی بخيه[9] اروزيون خون‌ريزی دهنده و در صورت امکان واگوتومی و پيلوروپلاستی (به مبحث زخم دئودنوم عارضه‌‌دار مراجعه کنيد) يک روش محافظه‌ کارانه سريع است که منجر به کنترل خون‌ريزی در حدود 50درصد بيماران ميشود. اگر خون‌ريزی عود کند، گاسترکتومی کامل شايد لازم باشد.
 
سندرم مالوری - ويس
خون‌ريزی دستگاه گوارش فوقانی به‌دليل پارگی خطی مخاط در محل اتصال مری به معده يک پديده شناخته شده به نام سندرم مالوری - ويس است. معمولاً به‌دليل مانور والسالوا که منجر به فشار مکانيکی قوی روی مخاط اين ناحيه مي‌‌شود پارگی مخاط روی ميدهد. اغ زدن (به‌دنبال مصرف زياد الکل)، بلند کردن اجسام سنگين، زايمان، استفراغ، ترومای غيرنافذ شکم و تشنج همگی از عوامل اين سندرم مي‌‌تواند باشد. بيماران معمولاً با هماتمز، ملنا يا هماتوشزی مراجعه مي‌‌کنند. ارزيابی شامل بررسی وضعيت هموديناميک و تأييد پارگی به‌عنوان منبع خون‌ريزی ميباشد.
توجه : در تمام موارد خونريزی دستگاه گوارش لوله نازوگاستريک تعبيه ميشود و شستشوی معده انجام ميشود. در صورت وجود خون آندوسکوپی بايد انجام شود.
در سندروم مالوری ويس اگر آندوسکوپی در دسترس نباشد، اسکن هسته‌‌ای و يا آنژيوگرافی انتخابی ميتواند از راه‌‌های تشخيص باشند. بررسی های آزمايشگاهی بايد شامل بررسی وضعيت انعقادی، شمارش گلبول‌‌های خونی متوالی و تعيين گروه خونی باشد.
درمان اوليه شامل احيا با مايعات و پايدار کردن بيمار است. سرکوب اسيد با مهارکننده پمپ پروتون يا بلاک‌کننده گيرنده H2 انجام ميشود.
نکته : اغلب خون‌ريزی ها بدون مداخله بيشتر متوقف خواهند شد. با اين‌حال اگر خون‌ريزی ادامه داشت، آندوسکوپی تکرار شده و پارگی با الکتروکوتر، پروب گرم[10] يا با تزريق درمان ميشود. آنژيوگرافی انتخابی با آمبوليزاسيون نيز از گزينه‌‌های درمانی است. جراحی آخرين گزينه است. حضور لکه ساب‌سروزال در طول انحنای کوچک معده برای اين بيماري تشخيصی است. گاستروتومی و بخيه همه پارگی ها انجام ميشود.
 
پوليپ معده
پوليپ‌‌های معده نادر هستند اما با افزايش استفاده از آندوسکوپي فوقاني پزشکان با موارد بيشتري از آنها روبه‌رو ميشوند. پوليپ‌‌ها ممکن است آدنوماتو يا هايپرپلاستيک باشند. پوليپ‌‌های هايپرپلاستيک شايع‌‌تر و معمولاً خوش‌‌خيم هستند، اگرچه به ندرت ممکن است به‌سمت بدخيمی بروند. پوليپ‌‌های آدنوماتو شانس بيشتري براي بدخیمي دارند، به‌خصوص اگر بزرگ‌تر از 5/1 سانتيمتر باشند.
نکته مهم : در صورت مواجهه با پوليپ معده بايد احتمال وجود پوليپ در ساير مناطق دستگاه گوارش و سندرم‌‌هاي پوليپوز را در نظر بگيرند.
يک مثال سندرم پوتز-جگرز[11] است که با پوليپ‌‌هاي متعدد خوش‌‌خيم در روده باريک و درگيري ساير نقاط دستگاه گوارش و وجود لکه‌‌هاي ملانين روي لب‌‌ها و سطح مخاطي دهان مشخص مي‌‌شود. سندرم پوتز - جگرز يک بيماري اتوزوم غالب است که داراي نفوذپذيري[12] بالايي ميباشد. در اين بيماري تومورها هامارتوم می باشند و به ندرت بدخيم ميشوند بنابراين درمان نگهدارنده اقدام مناسبی است.
 
 
 
 
 

[1] - Cyclooxygenase (COX)
 
[2] - Esophago Gastroduo Denoscopy (EGD)
 
[3] - Achlorhydria
 
[4] - Billroth I
 
[5] - Billroth II
 
[6] - Roux-en-Y
 
[7] - Curling’s Ulcer
 
[8] - Cushing’s Ulcer
 
[9] - Oversew
 
[10] - Heater Probe
 
[11] - Peutz-Jeghers syndrome
 
[12] - Penetrance(درصد افرادی که در صورت داشتن یک ژن آن را بروز می‌‌دهند.)