​بیماری های تیروئید

پرکاری تیروئید
پرکاری تیروئید (هایپر تیروئیدیسم) سندرمی است که به­ علت افزایش ترشح هورمون ­های تیروئیدی رخ می­دهد. شایعترین علت بیماری گریوز یا گواتر توکسیک منتشر می­باشد. علت­ های کمتر شایع پرکاری تیروئید شامل یک ندول (آدنوم توکسیک) یا چند ندول (گواتر مولتی­ندولر توکسیک) دارای کارکرد می­باشد.
نکته : شرح­ حال، معاینه، اسکن هسته­ ای و سونوگرافی تیروئید می­تواند بین این سه علت پرکاری تیروئید افتراق قائل شود.
غده­ای که به شکل منتشر بزرگ شده و نرم است و در اسکن هسته ­ای به شکل همگن جذب داشته است با یا بدون ندول، در بیماری گریوز دیده می­شود. یک ندول منفرد با افزایش جذب در بستری از تیروئید که جذب هسته ­ای ندارد مشخصه آدنوم توکسیک می­باشد. شکل گواتر مولتی­ندولر توکسیک به شکل غده چند ندولار منتشر با جذب هسته ­ای ناهمگن می­باشد که در سونوگرافی هم ندول ­هایی با سایزهای مختلف دارد.

بیماری گریوز
سندرمی شامل گواتر منتشر و علایم پرکاری تیروئید است که گاهی با بیماری چشمی یا بیماری پوستی ارتشاحی تظاهر می­کند. علایم و یافته ­های بالینی شامل علایم پرکاری ناشی از افزایش هورمون­های تیروئیدی  می­باشد. تظاهرات بینایی بیماری گریوز شامل طیفی ازعلایم از نگاه خیره و تأخیر پلک (lid lag) تا بیرون­زدگی چشم و به­ هم ریختگی ساختارهای اطراف چشم با درگیری عصب بینایی و از دست رفتن کامل دید و نابینایی می­باشد.
TSH سرم در تیروتوکسیکوز می­تواند مشخص کند که پرکاری تیروئید به علت وابسته به هیپوفیز مربوط است یا خیر. سطح پایین TSH در حضور علایم بالینی افزایش هورمون می­تواند موید پرکاری تیروئید مرتبط با غده تیروئید باشد که این وضعیت شایعترین حالت می­باشد. سطوح افزایش یافته TSH در علل وابسته به غده هیپوفیز مشاهده می­شود. بیماران با بیماری گریوز دارای آنتی ­بادی در گردش خون علیه گیرنده تیروتروپین (TRAb) یا ایمینوگلوبولین ­های محرک تیروئید هستند که سبب افزایش ساخت و ترشح هورمون ­های تیروئیدی شوند.
حساسیت به سیستم بازخورد منفی که کارکرد طبیعی تیروئید را کنترل می­کند نیز از بین می­­رود. بنابراین TRAb می­تواند سبب افزایش تولید T3 و T4 شده و سبب پرکاری تیروئید و رشد غدۀ تیروئید شود. وجود TRAbها در سرم می­تواند این بیماری را از سایر علل پرکاری تیروئید افتراق دهد. علت ایجاد بیرون­زدگی چشم­ ها و تورم اطراف چشم ­ها در بیماری گریوز شامل بیان بیش ­ازحد گیرندۀ TSH در بافت چربی اطراف چشم و پشت چشم می­باشد.
درمان:
سه گزینه درمانی در بیماری گریوز وجود دارد: 1- داروهای ضد تیروئیدی 2- از بین بردن با اشعه در روش­ های پزشکی هسته ­ای 3- برداشتن جراحی غده تیروئید. این روش­ها موثر هستد و هر کدام عوارض خاص خود را دارند. راه درمانی انتخابی بستگی به شدت علایم پرکاری تیروئید دارد و باید پس از بحث و گفتگو بین پزشک و بیمار صورت پذیرد.
تیونامیدها با محدود کردن ارگانیزاسیون ید و جفت شدن ید و تیروزین­ ها باعث تداخل در ساخت هورمون­ های تیروئیدی می­شود. این داروها همچنین تبدیل محیطی T4 به T3 را محدود می­سازند. بیشتر بیماران نیاز مداوم به دارو دارند و میزان بهبودی (remission) زیر 40% می­باشد. متی­مازول شایعترین تیونامید مورد استفاده می­باشد که طول اثر طولانی­تر و عوارض جانبی کمتر دارد، اما خطر بزرگ این دارو تراتوژن بودن آن است. پروپیل تیوراسیل را می­توان در طی سه ماهه اول بارداری استفاده کرد. عوارض جانبی پروپیل تیوراسیل شامل مسمومیت کبدی و آگرانولوسیتوز می­باشد. در بیمارانی که علایم­ هایپرآدنرژیک دارند، بتابلاکرها جهت کنترل اولیه علایم کاربرد دارد.
استفاده از ید رادیواکتیو جهت از بین بردن بیماری هم گزینه ایمن و کارآیی می­باشد. فرمول­ های خوراکی سدیم یدید – 131 در این شرایط تجویز می­شود. دوز دوم و حتی گاهی دوز سوم هم ممکن است نیاز باشد. در طول بازه زمانی 5 تا 10 سال، 50 تا 70% بیماران دچار کم­ کاری تیروئید (هیپوتیروئیدیسم) خواهند شد. پیگیری طولانی بیماران بیانگر این است که مواجهه با اشعه خطر آسیب به پاراتیروئیدها، ایجاد عارضه آگرانولوسیتوز یا سرطان ثانویه تیروئید را ندارد. جراحی ­های بعدی گردن نشان داده که بافت کمی از تیروئید، ممکن است به­ صورت بافت باقی مانده تیروئید، وجود داشته باشد.
نکته : استفاده از ید رادیواکتیو در بارداری و شیردهی یا بیمارانی که تمایل به بارداری اخیر دارند یا بیمارانی که اختلالات اطراف چشم واضح دارند ممنوع است.
نکته : رادیوتراپی اشعه خارجی هیچ نقش درمانی، در پرکاری تیروئید ندارد.
توتال تیروئیدکتومی سبب کنترل سریع علایم و کاهش برخورد با اشعه می­شود و برخی بیماران این روش را ترجیح می­دهند.

سوال : اندیکاسیون های عمل جراحی در بیماری گریوز کدام است ؟
 در بیمارانی که به تیونامیدها حساسیت دارند، یا پذیرش درمان با تیونامیدها را ندارند یا ممنوعیت مصرف دارند یا تمایلی به دریافت اشعه ید هسته­ ای ندارند نیز جراحی [توتال تیروئیدکتومی] باید انجام شود. بیمارانی با پرکاری شدید تیروئید، اختلال دور چشم واضح یا گواتر خیلی بزرگ یا بیماری ندولار تیروئید هم کاندیداهای مناسبی جهت درمان جراحی هستند.
هیچ درمان ضد تیروئید که اثر واضحی بر بیرون­ زدگی چشم یا میگزادم پری­اربیتال همراه بیماری گریوز داشته باشد، وجود ندارد. این تظاهرات بیماری ممکن است به درمان کورتیزول موضعی یا سیستمیک پاسخ دهد و رادیوتراپی با اشعه خارجی گاهی در اختلالات چشمی شدید بیماری استفاده می­شود. تثبیت و پسرفت علایم و یافته­ های چشمی، بیشتر پس از جراحی گزارش شده است. این اثر به علت کاهش پاسخ ایمنی عمومی بعد از برداشتن کامل غده تیروئید با جراحی است.
 
آدنوم توکسیک
آدنوم توکسیک تیروئید تومور منفرد غده تیروئید است که سبب افزایش ساخت هورمون تیروئید و ایجاد علایم واضح پرکاری تیروئید می­شود. بدخیمی در ندول توکسیک بسیار نادر است. پرکاری تیروئید در این بیماری هم شبیه بیماری گریوز است. آدنوم توکسیک مانند بیماری گریوز به علت اختلال خودایمنی نمی­باشد، بنابراین اختلالات چشمی یا میگزادم دور چشم در آدنوم توکسیک وجود ندارد.
تظاهرات بالینی و ارزیابی­های لازم:
سطوح هورمون ­های تیروئید در سرم به ­صورت افزایش T3 و T4 و کاهش TSH می­باشد که مؤید ترشح هورمون تیروئید از خود غده تیروئید به علت افزایش بافت هورمون تیروئید می­باشد. برخلاف گواتر در بیماری گریوز، غده تیروئید در این بیماری طبیعی یا کوچک است و ندول قابل لمس «داغ» یا با کارکرد هم در اسکن هسته ­ای تیروئید دیده می­شود.
درمان:
درمان ابتدایی مانند بیماری گریوز است، اما به علت نادر بودن پاسخ درمانی به تیونامیدها، درمان اصلی وابسته به جراحی می­باشد. بعد از آماده­ سازی قبل عمل که معمولاً با پروپرانولول یا تیونامید است، لوبی که حاوی ندول داغ تیروئید است با لوبکتومی و ایسمکتومی خارج می­شود. درمان با ید هسته­ ای در آدنوم توکسیک یا بیماری پلامر مناسب نمی­  باشد. گرچه با این روش آدنوم از بین خواهد رفت اما عود، بسیار زیادتر از بیماری گریوز می­باشد (به ­علت خودمختاری درونی بافت غده تیروئید).
نکته : جراحی هم درمان ایده ­آل برای گواتر مولتی ندولر توکسیک (بیماری پلامر) است. تیروئیدکتومی کامل بویژه اگر گواتر بزرگ و با علایم فشاری باشد، اندیکاسیون دارد.

کارسینوم تیروئید
سرطان تیروئید می­تواند از هر سلولی از بافت تیروئید ایجاد شود. سلول­های فولیکولار به سرطان ­های تیروئیدی با تمایز خوب به انواع پاپیلری و فولیکولار تبدیل می­شود. سلول ­های پارافولیکولار به کارسینوم­ های مدولاری و سلول­ های لنفوئیدی تیروئید تبدیل می­شود. تومورهای سلول­های هرتل یا سلول­های اکسی­فیل هم از انواع نئوپلاسم­ های فولیکولار می­باشند که از سلول­های فولیکولار منشاء دارند. در بررسی با میکروسکوپ الکترونی و روش­هایImmunohistochemistry (IHC)، دیده شده که تومورهای آناپلاستیک از سلول­های فولیکولار منشاء دارند گرچه این سلول­ها تمایز ندارند و در بررسی با میکروسکول­ های نوری قابل درک نمی­باشند.
درمان:
درمان­ انتخابی سرطان­ های تمایز یافته تیروئید (پاپیلری و فولیکولر) جراحی است. وسعت بیماری شامل سایز تومور، گسترش خارج تیروئیدی، درگیری لنف نودی، سن بیمار و بیماری ­ های همراه، وسعت جراحی (لوبکتومی یا توتال تیروئیدکتومی) را معین می­کند.
وضعیت درگیری لنف نودهای گردنی قبل از عمل باید در تمام بیماران با انجام اولتراسونوگرافی مشخص شود. بیماران انتخاب شده با بیماری پیشرفته موضعی ممکن است مورد تصویربرداری­ های بیشتر قرار گیرند. بیماران با شواهد متاستاز به لنف نودها، که توسط FNA وجود متاستاز در لنف نود اثبات شده باشد، مورد دایسکسیون درمانی مجموعه لنفادی گردن در هنگام جراحی تیروئید قرار می­گیرند (این دایسکسیون شامل لنف­نودهای مرکزی و کناری (Central & lateral) گردن می­باشد).
بعد از جراحی، بیماران با خطر متوسط تا زیاد عود، با ید درمان تکمیلی با ید رادیواکتیو دریافت کنند. سیستم ­های مختلفی برای ارزیابی خطر بیماری باقی مانده یا عود کننده وجود دارد. سیستم ATA (انجمن تیروئید ایالات متحده آمریکا) معمولاً جهت این ارزیابی ­ها استفاده می­شود.
سلول­ های سرطانی تیروئید هم تا حدودی به TSH وابسته هستند. بیشتر بیماران پس از جراحی باید مورد درمان با هورمون ­های تیروئیدی قرار گیرند. این درمان با هدف حفظ TSH در حداقل محدودۀ طبیعی انجام می­شود. پایین نگه داشتن TSH جهت اجتناب از اثرات تحریک کنندۀ رشد این هورمون بر روی سلول­ های سرطانی است.
نکته : بیماران خیلی پرخطر یا بیماران با عود یا بیمارانی که پاسخ ناکامل به درمان می­دهند، باید دوزهای لووتیروکسین جهت سرکوب شدن TSH به زیر محدودۀ طبیعی، دریافت کنند.
نکته : بعد از پایان درمان، پایش بیماران با استفاده از سونوگرافی گردن، TSH و سطح تیروگلوبولین سرم در صورتی که جراحی توتال تیروئیدکتومی انجام شده باشد، صورت می­گیرد.
هدف از این پایش یافتن بیماری باقی مانده یا عود بیماری می­باشد. بازه­های زمانی انجام پایش و نیاز بیماران به روش ­های تصویربرداری بیشتر، بستگی به ارزیابی خطر اولیه و پاسخ به درمان­ ها دارد.پیش­ آگهی سرطان ­های پاپیلاری و فولیکولار، در کل خوب است و بیماری به ­ندرت سبب کوتاه شدن طول عمر خواهد شد.
 
سرطان پاپیلری تیروئید
تظاهرات بالینی و ارزیابی ­های لازم: سرطان­ های پاپیلاری اغلب به شکل یک ندول که در معاینه فیزیکی روتین یافت می­شود یا به شکل یافته اتفاقی در تصویربرداری پیدا می­شود، تظاهر دارد. FNA اغلب تشخیص است یافته­ های سیتولوژیک اختصاصی در FNA شامل سودوانکلوزیون­ های سیتوپلاسمی، شیارهای هسته و اجسام Psammoma (شامل لایه­ های کلسیمی در ساختارهای ساقه مانند که وجه تسمیه سرطان یا پیلاری هم وجود این ساختارها می­باشد) است.
سرطان­­ هایی که اشکال ترکیبی از پاپیلاری و فولیکولار در FNA دارند (انواع فولیکولار سرطان پاپیلاری) هم به ­علت اینکه رفتاری شبیه سرطان­ های پاپیلاری دارند، در گروه سرطان­ های پاپیلاری طبقه­ بندی می­شوند.
درمان:
جراحی درمان اولیه کانسر پاپیلاری تیروئید است که با درمان ید رادیواکتیو (در صورت اندیکاسیون) تکمیل می­شود. متاستاز به لنف نودهای ناحیه­ای در بیماران کانسر پاپیلاری شایع است.بیماران با بیماری لنف نودی شناخته شده در زمان تظاهر بیماری، باید مورد جراحی توتال تیروئیدکتومی با دایسکسیون لنفاوی درمانی ساختارهای مرکزی و کناری گردن قرار گیرند.
نکته :  دایسکسیون لنفاوی پیش­گیرانه در بیمارانی که درگیری لنف­نودی ندارند، توصیه می­شود. اما این نوع جراحی در بیماران پرخطر با تومورهای بزرگ با درگیری خارج تیروئید به ­صورت انتخابی توصیه می­شود.
سرطان­ های پاپیلاری تیروئید رشد آهسته­ ای دارند و بیشتر بیماران پیش­ آگهی عالی، حتی در حضور درگیری متاستاتیک لنف­نودها در زمان تظاهر، دارند.
سوال : کدام انواع تومورهای پاپیلاری پیش آگهی خوبی ندارند ؟
 پیش ­آگهی بد بامواردی مثل جنس مذکر، سن بالای 55 سال، تومور اولیه بیش از 4 سانتی­متر، تومورهایی با مقدار اندک سلول­ های خوب تمایز یافته، تومورهای مهاجم موضعی یا بیماری متاستاتیک دور دست همراهی دارد.

سرطان فولیکولار
سرطان فولیکولار تیروئید دومین سرطان شایع تیروئید هستند. این سرطان در مناطقی از کرۀ زمین که کمبود ید وجود دارد، شایع است. در مقایسه با سرطان­ های پاپیلاری، این سرطان­ ها بیشتر در سنین بالاتر و با سیر بالینی بدتری تظاهر دارند.
 تظاهرات بالینی و ارزیابی­های لازم:
این بیماران با ندول­ های تیروئید اغلب تظاهر دارند. در FNA، این سرطان شامل میکروفولیکول­های یکنواخت و اغلب هم شکل، بدون ساختارهای پاپیلاری که در سرطان پاپیلری تیروئید دیده می­شود، می­باشند. بررسی سیتولوژی FNA به تنهایی نمی­تواند آدنوم فولیکولار را از کارسینوم فولیکولار افتراق دهد. تشخیص دقیق نیازمند ارزیابی بافت­ شناسی نمونه جراحی جهت وجود تهاجم کپسولی و/ یا تهاجم عروقی می­­باشد. نمونه­ های FNA اغلب نامعین است و در طبقه­ بندی نئوپلاسم فولیکولار یا FLUS قرار می­گیرند. آزمون­ های مولکولی شاید در جلوگیری از جراحی تشخیص در این بیماران، نقش داشته باشد.
درمان:
گزینۀ درمانی اولیه شامل جراحی و پس از درمان با ید رادیواکتیو و درمان سرکوبگر تیروئید که قبلاً شرح داده شد می­باشد. متاستاز این سرطان اغلب از راه خون و به ریه و استخوان­ها می­باشد. این ضایعات ممکن است سبب تغلیظ ید شوند و بعد از برداشتن غده تیروئید، می­توان ید راکتیو جهت از بین بردن ضایعات باقی مانده استفاده شود. متاستاز لنفاوی ناشایع است. سرطان فولیکولار تیروئید هم آهسته رشد هستند و پیش ­آگهی در بیماران جوانتر با تومورهای کوچک و با تهاجم اندک بهتر باشد.
سوال : فاکتورهای پیش آگهی بد در این سرطان کدام است ؟
 فاکتورهای پیش ­آگهی بد شامل: سن بالای 55 سال، تهاجم موضعی به ساختارهای مجاور گردن و متاستاز دور دست می­باشد.

سرطان مدولار تیروئید
کارسینوم مدولاری تیروئید (MTC) سرطان نورواندوکرین با منشاء سلول­های C غده تیروئید است و کمتر از 5% موارد سرطان تیروئید را شامل می­شود.
نکته : یافته اختصاصی این سرطان تولید کلسی­تونین می­باشد.
بیشتر موارد MTC به شکل تک­ گیر (Sporadic) می­باشد. تقریباً 20% موارد انتقال ژنتیکی، با الگوی اتوزوم غالب در سندرم MEN2، دارند که در ادامه مطرح می­شوند. بیماران با سرطان MTC پیش ­آگهی بدتری نسبت به سرطان­ های تمایز یافته مثل پاپیلاری و فولیکولار دارند و فقط 50% بیماران طول عمر 10 ساله دارند.
تظاهرات بالینی و ارزیابی­ های لازم:
شکل معمول این سرطان فردی است مسن در دهه 4 تا 6 زندگی که با ندول منفرد تیروئید مراجعه کرده است. لنف­نودهای قابل لمس گردنی اغلب در زمان تظاهر بیماری وجود دارند. بیمار ممکن است علایم تهاجم تومور (مثل خشونت صدا یا دشواری بلع) یا متاستاز دور دست داشته باشد. بیماران با بیماری پیشرفته با اسهال و گرگرفتگی به علت ترشحات هورمونی این سرطان مراجعه می­کنند.
تشخیص اغلب با FNA مشکوک می­باشد. ارزیابی ­های بیشتر شامل اندازه ­گیری سطح کلسی­تونین سرم، سطح آنتی­ژن Carcinoembryonic (CEA) و ارزیابی جهش ژن RET و ارزیابی­ های بیوشیمیایی جهت کنار گذاشتن سرطان­ های همزمان بویژه فئوکروسیتوما می­باشد.
درمان:
سرطان ­های مدولاری که متاستاز لنف نودی واضح ندارند نیازمند جراحی توتال تیروئیدکتومی و دایسکسیون لنفاوی مرکزی هستند. این سرطان تمایل تهاجم سریع به شبکه­ های لنفاوی و متاستازهای خونی می­باشند. پیش ­آگهی این تومور بسیار بد است و باید برخورد تهاجمی در قبال این تومور انجام شود. در صورت درگیری لنف­نودی در ساختارهای خلفی گردن باید دایسکسیون لنفاوی رادیکال تعدیل شده (MRLND) انجام شود.

سرطان­های آناپلاستیک تیروئید
سرطان­ های آناپلاستیک تیروئید از سرطان­ های بسیار مهاجم می­باشند. گرچه از سلول­های فولیکولار منشاء می­گیرند. اما تقریباً کاملاً غیر تمایز یافته هستند . درمان جراحی سبب بهبود بقاء می­شود. اما به ­عنوان درمان تسکینی جهت تنفس بیمار و آزاد شدن راه­ هوایی به کار می­رود.
پیش ­آگهی بیماری بسیار نامطلوب می­باشد. شیمی­ درمانی و رادیوتراپی با اشعه خارجی هم تقریباً بی­ اثر می­باشد. در زمان تظاهر بیماران در مرحلۀ IV بیماری هستند و عده کمی از بیماران بیش از 2 سال بقاء خواهند داشت.

لنفوما
لنفوما با تودۀ تیروئید تظاهر دارد و درمان آن مانند سایر نواحی بدن می­باشد. جهت افتراق لنفوما از تیروئیدیت هاشیموتو گاهی نیاز به بیوپسی با سوزن درشت (Core Needle) یا بیوپسی با روش باز (open) می­باشد و ممکن است به شناسایی تومور حین عمل هم کمک کند.