بيماريهاي مري
1- بيماري ريفلاکس
2- کارسينوم مري
3-پرفوراسيون مري
بيماري ريفلاکس معده به مري
بيماري ريفلاکس عمدتاً بهعلت نارسايي اسفنگتر تحتاني مري ايجاد ميشود. کارايي اسفنگتر تحتاني مري؛ به طول کل اسفنگتر، فشار در استراحت و طول داخل شکمي آن بستگي دارد. عملکرد ضعيف اسفنگتر تحتاني مري معمولاً بهعلت پرولاپس آن داخل قفسه سينه مانند آنچه در هرنيهياتال ديده ميشود، افزايش فشار داخل معده، اثر دارويي يا غذايي روي شل شدن اسفنگتر تحتاني مري يا بيماريهاي حرکتي مري رخ ميدهد. اگرچه بيماري ريفلاکس بهطور شايعي با هرنيهياتال در ارتباط است ولي همه بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس هرنيهياتال ندارند و تمام بيماران مبتلا به هرنيهياتال هم بيماري ريفلاکس ندارد .
علائم بيماري ريفلاکس را ميتوان به 2 دسته طبقهبندي کرد: تيپيک و غيرتيپيک.
علائم تيپيک : سوزش سردل[1] و رگورژيتاسيون هستند.
نکته : علائم تيپيک همراه با پاسخ مثبت به درمانهاي آنتيريفلاکس، قويترين پيشگوکننده پاسخ خوب به جراحيهاي آنتيريفلاکس در بيماران با pH/ امپدانس غيرنرمال هستند.
علائم غيرتيپيک :سرفه، خشونت صدا، درد قفسه سينه و آسم)
عوارض طولاني مدت بيماري ريفلاکس شامل تنگيهاي ديستال مري (تنگيهاي پپتيک) و متاپلازي استوانهاي در مخاط ديستال مري (مريبارت) است.
اهميتي که مريبارت دارد استعداد آن در پيشرفت بهسمت ديسپلازي است که ميتواند منجر به تغييرات بدخيم در ديستال مري شود. ديسپلازي براساس آناليز هيستولوژيکي آن ميتواند گريد بالا يا گريد پايين[2] باشد.
نکته : توصيههاي اخير براي مدت درمان بيماران با مريبارت همراه با ديسپلازي گريد پايين شامل آندوسکوپي فالوآپ روتين هر 6 تا 12 ماه با بيوپسي 4 کوآدران از هر 2-1سانتيمتر از مري درگير ميباشد.
مديريت ديسپلازيهاي گريد بالا طيف وسيعي را از آندوسکوپيکتراپي تا ازوفاژکتومي در بر ميگيرد. وسعت مريبارت با ديسپلازي گريد بالا بايد بهوسيله کساني که در بيماريهاي مري صاحبنظر و تخصص هستند، بررسي و مديريت شود.
تشخيص:
1) بررسي PH مري ،
2) باريم سوالو و
3) آندوسکوپي فوقاني.
مانومتري مري معمولاً براي رد بيماري حرکتي مري يا در موادي که جراحي آنتيريفلاکس در نظر گرفته شده انجام ميشود. مطالعات تخليه معده[3] را ميتوان در بيماراني که علائم نفخ، تهوع و استفراغ دارند براي رد بيماريهاي مربوط به تخليه معده انجام داد. بررسيهاي مناسب قبل از عمل براي اطمينان از موفقيت جراحي لازم است.
درمان دارويي
در ابتدا درمان بيماري ريفلاکس بايد شامل اصلاح سبک زندگي و استفاده از مهارکنندههاي پمپ پروتون باشد. اصلاح رفتار شامل پرهيز از غذا خوردن آخر شب، خوابيدن شيبدار (سر بالاتر باشد) و پرهيز از خوردن مواردي که باعث شل شدن اسفنگتر تحتاني مري ميشود (مثل الکل و نعناع فلفلي[4]).
مشخص شده که در اکثر بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس، بازدارندههاي پمپ پروتون بهخوبي علائم را کنترل ميکند .
براي بيماراني که درمانهاي غيرجراحي در آنها موفقيتآميز نبوده يا تمايل دارند که از عوارض جانبي بازدارندههاي پمپ پروتون جلوگيري کنند (کاهش دانسيته استخواني، کوليت کلستريديوم ديفيسل و مشکلات کليوي)، مداخلات جراحي گزينه خوبي است. پيشرفت در پروسيجرهاي کم تهاجمي لاپاراسکوپيک براي بيماري ريفلاکس آستانه مداخلات جراحي را کاهش داده است.
درمان جراحي
برخلاف درمان دارويي، جراحي آنتيريفلاکس علت آناتوميک بيماري ريفلاکس را هدف قرار داده و با تقويت اسفنگتر تحتاني مري ضعيف، باعث کاهش ريفلاکس محتويات معده به مري ميشود. پيشگوکنندههاي پاسخ موفقيتآميز به جراحي شامل:
1) تست PH مثبت
2) وجود علائم تيپيک ريفلاکس
3) بهبود علائم با بازدارندههاي پمپ پروتون است.
اگرچه فوندوپليکاسيون در بسياري از بيماران، پيشروي ديسپلاستيک محدودههاي کوچک از مريبارت را متوقف يا معکوس کرده است، اما اخيراً مدارکي که نشاندهنده پيشگيري از پيشرفت آدنوکارسينوم مري باشد، گزارش نشده است.
اهداف جراحي ضدريفلاکس شامل اين موارد است:
1) ترميم قطعه 3-2 سانتيمتر مري داخل شکمي
2) بستن ديافراگم
3) تقويت اسفنگتر تحتاني مري.
نکته: تقويت اسفنکتر تحتاني مري معمولاً از طريق فوندوپليکاسيون حاصل ميشود. ( روش نيسن شايع ترين متد جراحي است که با اپروچ ابدومينال فوندوپليکاسيون با چرخش کامل (360°)انجام مي شود.)
[1] - Heart Burn
[2] - Low or High Grade
[3] - Gastric Emptying Test
[4] - Alcohol or Peppermint