صدمه مجاری صفراوی و تنگی
اکثر تنگی های مجاری صفراوی به علت آسیب حین عمل جراحی اتفاق میافتد مجاری صفراوی به تنگ شدن متعاقب آسیب حین جراحی مستعد میباشند با علت این مسأله محدود بودن خونرسانی مجاری صفراوی میباشد.
صدمات میتواند در مجرای مشترک، مجرای هپاتیک یا مجاری هپاتیک راست یا چپ اتفاق بیفتد. شیوع آسیب مجاری صفراوی در کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک 4 برابر بیشتر از باز است. و این با مهارت جراح کاهش پیدا میکند و در کوله سیستیت حاد افزایش پیدا میکند. متأسفانه بسیاری از آسیب ها حین عمل مشخص نمیشوند و بعد از عمل به صورت تجمع مایع زیر کبد، انسداد یا تنگی به صورت دیررس تظاهر پیدا میکنند.
زمانیکه شک به آسیب مجاری صفراوی یا آنومالی در زمان عمل وجود داشته باشد، کلانژیوگرامی حین عمل باید انجام شود تا آناتومی و آسیب احتمالی مشخص شود.
توجه : در آسیب به مجاری فرعی کمتر از 3 میلیمتر که حجم کوچکی از پارانشیم کبدرا درناژ میکند، مجرا را میتوان بست، در غیراینصورت ترمیم به شیوه جراحی باز (open) باید صورت گیرد [درصورت آسیب به مجاری بیش از 3 میلیمتر، باید جراحی لاپاراسکوپی به جراحی باز (open) تبدیل و ترمیم جراحی صورت پذیرد].
توجه : اگر کمتر از 50% محیط مجرا آسیب دیده باشد و سیستم عروقی وسیعی قطع نشده باشد، ترمیم اولیه ممکن است قابل انجام باشد. استنت T-tube تعبیه میشود و از محل دیگری از مجرای مشترک جهت کم کردن فشار خارج میشود.
توجه : درآسیب های بیشتر از 50% محیط یا با آسیب واضح عروقی، هپاتیکوژژنوستومی (R-Y) یا کلدوکوژژنوستومی جهت جلوگیری از تنگی حاصل از ترمیم اولیه؛ باید صورت پذیرد.
صدمات مجاری صفراوی که حین عمل تشخیص داده نشدهاند، در دوره نقاهت بعد از عمل (early postoperative period) ممکن است باعث درد شکم، زردی، خروج صفرا از محل درن شکمی یا زخم، علایم شکم حاد، یا سپسیس شوند. سونوگرافی یاسیتی اسکن برای تشخیص تجمع صفرا یا biloma استفاده میشود. برای تشخیص دقیق محل آسیب ERCP یا MRCP لازم است. نشت کوچکی از مجرای هپاتیک فرعی احتمال بهبود خودبه خودی دارد و تنها نیاز به تعبیه کاتتر درناژ در ناحیه زیرکبد تحت گاید سیتی و سونو از طریق پوست دارد. لیک مجرای سیستیک با تعبیه استنت از طریق ERCP درمان میشود. اگر آسیب مجرای بزرگی بعد از عمل تشخیص داده شود. نیاز به انجام بازسازی میباشد که باید تا زمانی که سپسیس درمان شود، آناتومی قابل تشخیص باشد و التهابی که به علت لیک صفرا به وجود آمده است بهتر شود، به تعویق بیفتد.
تنگی دیررس بعد از عمل به زردی انسدادی وکلانژیت عود کننده منتهی میشود. تنگی های مجاری صفراوی طول کشیده در گذر زمان ممکن است باعث سیروز صفراوی و افزایش فشار پورت شوند. تشخیص تنگی با MRC، ERCP یا PTC تأیید میشود. کلانژیت با آنتی بیوتیک و تنگی با بایپس مجرای صفراوی متسع پروگزیمال به یک لوپ ژژنوم روانوای درمان میشوند. برای بیماران با خطر بالای جراحی تعبیه استنت میتواند مدنظر باشد.