​نئوپلاسم­های پانکراس (به استثنای تومورهای نوراندوکرین)

ملاحظات عمومی
بیش از 90% کانسرهای پانکراس آدنوکارسینوم می ­باشند که از اپتلیوم مجرا منشاء می­گیرند، بقیه شامل تومورهای سلول Islet، لنفوم­ ها و ضایعات متاستاتیک می­باشند. نئوپلاسم­ های خوش­خیم بسیار کمتر از تومورهای بدخیم یا پیش­ بدخیم هستند.
 
ریسک فاکتورهای اصلی آدنو کارسینوم پانکراس شامل افزایش سن و سیگار کشیدن است که ریسک ایجاد را دو برابر می­کند. نقش اتیولوژیک دیابت، پانکراتیت و الکل در کارسینوم پانکراس کنتراورسی می ­باشند.
اکنون به­ طورکلی اعتقادبراین است که کانسر پانکراس همانند آنچه در کانسر کولون دیده می­شود. با الگوی مرحله­ ای به­ صورت پیشرونده تکامل می ­یابد. ضایعات مجرای پیش­ساز[1] شناسایی شده ­اند و پیشرفت مرحله­ ای به سوی کانسر مهاجم و متاستاتیک با تجمع جهش­ های غیرطبیعی ژنتیکی همراه می­باشد.
شایعترین جهش ژنتیکی بیان شده و اولین جهش ژنتیکی ظاهر شده در نئوپلاسم­ های بدخیم پانکراس در انکوژن Kras (Kirsten rat sarcom) که انکوژن محرک رشد[2] می­باشد، رخ می­دهد.
بروز کانسر پانکراس در خانواده­ های با کانسر کولون غیر پولیپوز ارثی (HNPCC)، کانسر برست فامیلیال (مرتبط با موتاسیون BRCA2)، سندرم Peutz-Jegher، و سندرم ملانوم­های متعدد فامیلیال atypic (FAMMM) بیشتر می­باشد.
تظاهرات بالینی و ارزیابی
کارسینوم پری آمپولاری، مانند تومورهای دئودنوم و آمپول و اتر، اغلب زودتر از تومورهای سر پانکراس با ایکتر بدون درد و از این رو باپروگنوز بهتر تظاهر می­ یابند. درد پایدار پشت یا درد اپیگاستر که به پشت انتشار دارد بدون شواهد ایکتر در بیمار، تظاهر کلاسیک تومورهای تنه و دم پانکراس می­ باشند. قرار داشتن دورتر از CBD و بنابراین عدم ایجاد انسداد صفراوی باعث می­شود که درد پشت به علت تهاجم سلول­های تومور به شبکه عصبی سلیاک رتروپریتوئن اولین شکایت این بیماران باشد. این مسئول پروگنوز بسیار بد آنها می­باشد (تأخیر در تظاهرات).
نکته :  یک کیسه­ صفرای قابل لمس بدون تندرنس همراه با ایکتر بدون درد به­ طور شایع با بدخیمی همراه است (نشانه Courvoisier).
ارزیابی بیماران با زردی شامل بررسی بیوشیمی سرم می­باشد. همراه با افزایش بیلی­ روبین توتال و مستقیم، افزایش قابل­ توجه در آلکالین فسفاتاز (ALKP) و سطح g-GGT ورای هرگونه افزایش جزئی در ترانس­ آمینازها مطرح کننده زردی انسدادی می­باشد.
تست­ های عملکردی کبد که زردی انسدادی را مطرح کنند نیاز به تصویربرداری­ های بعدی را دارند که شروع با سونوگرافی خواهد بود.
نکته : در بیماران با شرح­ حال و معاینه فیزیکی مطرح کننده نئوپلاسم پانکراس، سی­تی اسکن بهتری مدالیته برای معاینه پانکراس می­باشد.
 سی­تی اسکن اطلاعات از محل انسداد مجرای صفراوی، مشخص کردن توده­ ها و ارتباطشان با ساختارهای حیاتی و شناسایی متاستازهای کبدی ارائه می­دهد. یک سی­تی اسکن با کیفیت و با کنتراست برای مرحله­ بندی قبل از جراحی ضایعات، و تعیین قابلیت رزکسیون که با فقدان گسترش دور دست بیماری، آسیت و فقدان درگیری PV, SMV و SMA و شریان هپاتیک و IVC یا آئورت نیاز می­باشد. MRCP و ERCP و کلانژیوگرافی ترانس هپاتیک پرکوتانئوس می­توانند آناتومی مجاری پانکراس را نشان دهند و هر کدام اندیکاسیون خاص خود را دارند.
نکته :  بیوپسی پیش از جراحی توده قابل رزکسیون پانکراس به علت میزان بالای منفی کاذب، سختی اثبات تشخیص و خونریزی پس از پروسیجر که همگی منجر به تأخیر جراحی می­شوند، همیشه لازم نمی­باشد.

درمان
زردی انسدادی ممکن است به کواگولوپاتی وابسته به ویتامین K ناشی از قطع چرخه انتروهپاتیک و سؤتغذیه بی انجامد که باید قبل از هر جراحی ماژور اصلاح شود. تست­ های آزمایشگاهی پایه برای ارزیابی عملکرد کبد و وضعیت تغذیه شامل آلبومین، ترانسفرین، پره­ آلبومین و زمان پروترومبین (PT) می­باشند.
در بیمارانی که اقدامات پیش ازجراحی قابل رزکت بودن را نشان می­دهد باید با قصد درمان Curative در صورتی که کوموربیدتی­ ها اجازه دهند، اقدام به جراحی نمود. در صورتی که تصویربرداری­ ها رنگ تومور قابل رزکت را نشان دهند، درناژ پیش از جراحی سیستم صفراوی اندیکاسیون ندارد. این پروسیجرهای درناژ پیش از جراحی باعث افزایش خطر عوارض عفونی بعد از رزکشن پانکراس می­شوند.
نکته : ضایعات سر پانکراس و پری ­آمپولاری به بهترین وجه با پانکراتیکودئودنکتومی (پروسیجر whipple) درمان می­شوند، در حالی که ضایعات تنه و دم با پایکراتکتومی دیستال که معمولاً همراه اسپلنکتومی می ­باشد درمان می­شوند.
عوارض­ شامل نشت[3] از هر یک از آناستوموزها، با بیشترین احتمال از آناستوموز پانکراتیکوژژنوستومی می­باشد. که می­تواند به تشکیل آبسه، سپسیس و فیستول پانکراس بی انجامد. لیک یا باز شدن آناستوموز به­ طور معمول بوسیله درناژ و تامین تغذیه مدیریت می­شود. سایر عوارض شامل تخلیه تأخیری معده[4]، لیک از سایر آناستوموزها و دیابت می­باشند. روش­های کم تهاجمی پانکراتیکودئودنوکتومی به­ صورت لاپاراسکوپیک و روباتیک در حال توسعه می­باشد.
درمان های پالیاتیو در کانسر پانکراس شامل کدام موارد است؟
1- اگر بیماری غیرقابل رزکت در حین اکسپلور رویت شد، یک بای­پس صفراوی تسکینی (Palliative) به­ طور شایع انجام می­شود. انسداد خروجی معده (سیری زودرس، نفخ، استفراغ محتویات غیرصفراوی و هضم نشده معده) نیاز به گاستروژژنوستومی Palliative دارد.
2- درد پشت با نورولیز شبکه سلیاک می­تواند بهبود یابد.
3- در بیمارانی که تومور غیرقابل رزکت در حین ارزیابی پیش از جراحی تشخیص داده شود، تسکین خارش ناشی از هیپربیلروبینمی بوسیله تعبیه استنت اندوسکوپیک در مسیر صفراوی بدست می ­آید.
 
پیش ­آگهی
نشانه­ های پروگنوز ضعیف شامل: متاستاز غدد لنفاوی، سایز تومور > 3cm و تهاجم پری­نورال می ­باشند.

درمان ادجوانت و نئوادجوانت  برای کانسر پانکراس
درمان نئوادجوانت شامل درمانی می ­باشد که به بیمار پیش از جراحی برای بهبود میزان برداشته شدن Curative و بقا داده می­شود. در حال­ حاضر، مطالعات در حال انجام هستند تا نشان دهند که آیا درمان­ های نئوادجوانت می­توانند تومورهای قابل رزکت لب مرزی[1] (تومورهای نزدیک به SMA یا به­ طور ناقص SMV را پوشانده­ اند) را به تومورهای قابل رزکت تبدیل کنند. درمان نئوادجوانت شانس باقی­ماندن بیماری میکروسکوپیک یا gross را در زمان جراحی کاهش می­دهد. رژیم­ های نئوادجوانت امکان تحویل رادیاسیون به سلول­های کانسر با اکسیژن­رسانی خوب را می­ دهند و از ایجاد تأخیر در شیمی­ درمانی پس از جراحی که ممکن است به علت عوارض جراحی با تأخیر شروع شود، پیشگیری می­کنند.
نکته :  قبل از شروع درمان نئوادجوانت تشخیص بافتی اجباری می­ باشد و اولتراسوند اندوسکوپیک (EUS) با بیوپسی برای نمونه کمک کننده می­ باشد.
 تسکین خارش ناشی از هیپربیلی روبینمی به ­طور معمول از طریق تعبیه استنت مسیر صفراوی در حین دریافت درمان نئوادجوانت توسط بیمار قابل دستیابی می­باشد .
 استراتژی­ های ادجوانت شامل استفاده از هر دو کموتراپی سیستمیک و کمورادیوسیون به فرض اینکه کمورادیوتراپی و کموتراپی بهتر از جراحی به تنهایی می­باشند.


[1] -marginally




[1] - precursor
[2] -growth promoting orcogene
[3] - Leakage
[4] - delayed gastric emptying