** IBD: کولیت اولسرو کرون در کولون
کولیت اولسرو تنها مخاط و زیرمخاط را در کولون و رکتوم درگیر میکند. کرون یک بیماری ترانسمورال است که میتواند هر بخشی از دستگاه گوارش از دهان تا آنوس را درگیر نماید. تقریباً در نیمی از بیماران کرون، روده باریک و بزرگ درگیر میشوند که معمولاً درگیری در محل اتصال ایلئوسکال میباشد. سن بروز کولیت اولسرو و کرون دارای دو پیک میباشد. تقریباً موارد در دهه دوم و سوم و موارد در دهه پنجم عمر، بروز میکند.مواردی که میتواند کرون را از کولیت اولسرو افتراق دهد، عبارتند از: عدم درگیری رکتوم، ضایعات جهشی[1](skip lesion.
یافته های پاتولوژیک، شامل درگیری رکتوم (>90%) همراه با درگیری متغیر بخش های پروگزیمال است. بیماری میتواند تنها رکتوم را درگیر کند (ulcerative proctitis)، سمت چپ کولون را درگیر کند (left sided colitis یا proctosigmoiditis) و یا درگیری مربوط به کل کولون باشد. (Pan colitis) ابتدا با ورود لکوسیت و لنفوسیت، مخاط درگیر میشود. پس از پیشرفت آنها، زیرمخاط با ساختارهای میکرو آبسه درگیر خواهد شد. حفره های لیبر کوهن[2] معمولاً درگیر میشوند (آبسه های کریپتی)[3] ولی درگیری عضلات به ندرت دیده میشود. این آبسه ها به هم پیوسته شده و باعث خورده شدن مخاط میشود و باعث تشکیل پولیپ های کاذب (سودوپولیپ) میشود که در بررسی های اندوسکوپیک به راحتی قابل تشخیص هستند.
تظاهرات بالینی و ارزیابی کولیت اولسرو
اکثر بیماران با اسهال خونی و دفع چرک و مخاط، همراه با درد کرامپی شکم، تنسمو س و فوریت در دفع (urgency) تظاهر پیدا میکنند. براساس شدت بیماری، بیماران میتوانند کاهش وزن، کمبود مایعات (دهیدراتاسیون)، درد و تب داشته باشند. تظاهرات کولیت برق آسا[4] و مگاکولون سمی[5] با اتساع تشدیدکولون، ثانویه به تخریب شبکه مینتریک (myenteric) همراهی دارد. بیماران به علت سپسیس، علائم سرشتی (constitutional) شدید، سوءتغذیه، آنمی، عدم تعادل اسید و باز و اختلال الکترولیت دارند. تب میتواند نشان دهنده آبسه ها کوچک متعدد یا ورود اندوتوکسین ها به خون ثانویه به باکتریمی ناشی از عبور از مخاط ملتهب کولون باشد.
در صد اندکی از بیماران تظاهرات خارج رودهای از جمله، اسپوندیلیت انکلیوزان[6]، آرتریت محیطی، پوئیت، پیودرما، گانگرونوزوم[7]، کلانژیت اسکلروزان، پریکلانژیت[8] و پریکاردیت میتواند بروز کند. معاینه بالینی بسته به شدت و حدت بیماری در زمان معاینه متغیر است. اگر بیمار در فاز خاموش بیماری معاینه شود، ممکن است یافته اندکی داشته باشد و یا یافته غیرطبیعی مشاهده نشود. اگر بیمار در فاز حاد بیماری دیده شود، یافته های مربوط به شکم حاد مانند اتساع شکم، پرگازی (Tympany)، تندرنس و گاردنیک را داشته باشد.
روش اصلی تشخیص، اندوسکوپی و بیوپسی میباشد. یافته های مشخصه بیماری حین اندوسکوپی عبارتند از: مخاط ملتهب و قرمز بدون فضای سالم بین آنها، اگزودای مخاطی و سودوپولیپ. روش تشخیص دوم، باریوم انما است، که در آن نامنظمی مخاطی مشهود است ولی امروزه به ندرت در بالین استفاده میشود. تست آزمایشگاهی خاصی برای تشخیص کولیت اولسرو موجود نیست. با اینحال لکوسیتوز و آنمی میتواند مشاهده شود. مارکرهای سرولوژیک مانند آنتی بادی های سیتوپلاسمیک ضد نوتروفیل اطراف هسته ([9]PANCA) که گروهی از آنتی بادیهای IgG هستند. و در بیماری های خودایمنی بالا میروند، میتوانند تأیید کننده تشخیص بیماری باشند.
کرون در روده بزرگ تقریباً در 10% بیماران، همپوشانی در تظاهرات با کولیت اولسرو دارد. که به این نوع از کولیت، "کولیت غیرقابل تشخیص" (Indeterminate colitis) گفته میشود.
درمان کولیت اولسرو
درمان های طبی اخیر برای کولیت اولسرو به صورت زیر تقسیم بندی میشود:
1- کورتیکواستروئیدها: شامل انواع سیستمیک (متیل پردنیزولون، پردنیزون)، خوراکی (بودزونید[10]) و موضعی (انمای هیدروکورتیزون)
2- 5- آمینوسالیسیلات شامل مزالامین (خوراکی و انما) و سولفاسالازین (پیشساز مزالامین)
3- تعدیل کننده های سیستم ایمنی شامل تیوپورین ها (آزاتیوپرین[11]، 6- مرکاپتوپورین[12])، متوتروکسات و سیلکوسپورین
4- آنتی بیوتیک ها شامل: سیروفلوکساسین و مترونیدازول
5- عوامل بیولوژیک شامل عوامل ضد نکروز تومور (Anti TNF[13]) مانند اینفلکسیماب[14]، ادالیموماب[15] و سرتولیزوماب[16]
سوال : اندیکاسیون های جراحی در کولیت اولسراتیو کدامند ؟
درمان جراحی در موارد کولیت برقآسا، مگاکولون سمی (توکسیک)، موارد مقاوم به درمان دارویی و یا بروز دیسپلازی [ با هر درجه ای از دیسپلازیا] و یا کانسر انجام میشود.
سوال : بیمار کولیت اولسراتیوی با دیسپلازی خفیف در نمونه کولونوسکوپی مراجعه کرده است،اقدام مناسب کدام است ؟
جراحی
بیماران با کولیت برق آسا و / یا مگاکولون توکسیک در معرض سوراخ شدن، خونریزی شدید و سپسیس تهدید کننده حیات هستند.بنابراین این بیماران نیاز به بستری و مراقبت طبی تهاجمی شامل: کاهش حجم معده (decompression)، آنتی بیوتیک وسیع الطیف، مایع درمانی وریدی و حمایت تغذیه ای با تغذیه وریدی دارند. هدف از درمان تهاجمی در این بیماران این است که وضعیت بیمار به یک شرایط پایدارتر تبدیل شود تا بتواند یک اقدام جراحی را که با عوارض قابل توجه و گاهی مرگ ومیر همراه است، تحمل کند. احتمال به وجود آمدن سرطان در بیمار مبتلا به کولیت اولسرو بستگی به گسترش و مدت زمان درگیری بیماری دارد.
نکته :در حال حاضر درمان جراحی استاندارد، پروکتوکولکتومی با آناستوموز ایلئوآنال پاچ میباشد.
[1] - skip lesion
[2] - Lieberkuhn Crypt
[3] - Crypt abcess
[4] - Fulminant colitis
[5] - Toxic megacolon
[6] - ankylosing spondilitis
[7] - pyoderma gangrenous
[8] - peri cholangitis
[9] - Perinuclear antineutrophil Cytoplasmic antibody
[10] - budesonide
[11] - Azathioprine
[12] - 6-Mercaptopurine
[13] - Anti Tumor necrosis pastor
[14] - infliximab
[15] - adalimumab
[16] - certolizumab