کوله سیستیت حاد
التهاب حاد و عفونت کیسۀ صفرا میباشد. این بیماران درد مداوم و افزایش یابنده در RUQ یا اپی گاستر تجربه میکنند. درد بیشتر از 4-3 ساعت است و ممکن است تا چند روز طول بکشد. به علت تحریک پریتوئن پریتال (جداری) عصب حسی سوماتیک تحریک و ایجاد درد میکند. ممکن است با تهوع، استفراغ و تظاهرات سیستمیک یک پروسه التهابی شامل تب، تاکیکاردی و در موارد شدید ناپایداری همودینامیک همراه باشد.
در بیماران با زردی، وجود مدفوع کمرنگ و ادرار چای پررنگ انسداد صفراوی خارج کبدی را مطرح میکند. بیماران با سرطان هایی نظیر کارسینومای پانکراس معمولاً درد مبهم نواحی فوقانی شکمی دارند. تاریخچه کاهش وزن واضح معمولاً در بیماران با سرطان های زمینه ای وجود دارد. اعتقادبراین است که خارش به علت تجمع زیاد بافتی اسیدهای صفراوی کونژوگه که مجدداً جذب شده است، میباشد و معمولاً در بیماران با زردی انسدادی میباشد.
در معاینۀ بالینی، یک بیمار با کولیک صفراوی معمولاً بی قرار میباشد در صورتیکه بیماری که درد همراه با التهاب و کوله سیستیت حاد دارد، آرام میباشد زیرا درد با حرکت بدتر میشود. ضربان قلب به علت درد، التهاب و عفونت ممکن است بالا باشد. تب معمولاً همراه با کوله سیستیت حاد وجود دارد ولی در کولیک صفراوی دیده نمیشود. تب بالا ممکن است به علت گانگرن کیسۀ صفرا و کلانژیت باشد. فشارخون پایین میتواند نشان دهندۀ دهیدراتاسیون شدید و شوک سپتیک باشد. بیمار با کولیک صفراوی شکم نرم دارد فقط ممکن است تندرنس مختصری در RUQ داشته باشد و در بین اپیزودهای درد شکم هیچ تندرنسی ندارد. در کوله سیستیت حاد در معاینه شکم ممکن است علامت مورفی مثبت باشد. علامت مورفی (Murphy sign) قطع دم به علت درد در لمس عمقی RUQ میباشد زمانی که پریتوئن احشایی پوشانندۀ کیسۀصفرا ملتهب باشد. وقتی التهاب به پریتوئن جداری سرایت میکند، در معاینه، شکم گاردینک موضعی و احتمالاً ریباند تندرنس دارد. در کوله سیستیت حاد ممکن است یک تودۀ دردناک که نشان دهنده کیسۀصفرا ملتهب است لمس شود. وجود یک کیسۀصفرای قابل لمس بدون تندرنس با زردی مطرح کنندۀ بدخیمی مثل کارسینوم پانکراس میباشد و به علامت کوروازیه (Courvoisier Sign) شناخته میشود. در حضور بدخیمی انسداد مجرای مشترک صفراوی (CBD) باعث اتساع غیرفعال کیسۀصفرا به علت افزایش فشار مجاری میشود و به همین جهت کیسۀصفرا لمس میشود. اگر دلیل انسدادی مجاری سنگ باشد، معمولاً منشاء سنگ یک کیسۀصفرا با جدار ضخیم غیرطبیعی میباشد که قادر به اتساع غیرفعال نمیباشد.
تستهای آزمایشگاهی
نکته : میزان بیلی روبین غیر کونژوگه (غیر مستقیم) در بیماری های همولیتیک افزایش پیدا میکند. در صورتیکه بیلی روبین مستقیم در انسداد صفراوی خارج کبدی یا کلستاز افزایش مییابد.
آلکالین فسفاتاز (ALP) بوسیلۀ اپیتلیوم سیستم صفراوی ساخته میشود. ALP سرم به علت تولید بیش ازحد در شرایط انسداد صفراوی خارج کبدی و با احتمال کمتر کلستاز به علت واکنش دارویی یا سیروز صفراوی اولیه بالا میرود. میزان آنزیم سرم در هپاتیت نیز به طور متوسط افزایش پیدا میکند، همچنین در بیماری های استخوان نیز میتواند بالا رود. ALP با منشاء کبدی صفراوی از منشاء استخوان با پایداری حرارتی تشخیص داده میشود.
نکته : افزایش همزمان گاماگلوتامیل ترانسفراز (GGT) نشان دهندۀ منشاءصفراوی افزایش ALP میباشد.
آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) از سلول های کبدی آزاد میشوند. و در انواع هپاتیت بالا میروند. AST و ALT در انسداد صفراوی نیز خصوصاً در شرایط حاد اغلب بالا میروند.
نکته : افزایش ALP و GGT بیش از افزایش ALT و AST در انسداد صفراوی اتفاق میافتد. اگر برعکس این باشد، نشان دهندۀ هپاتیت است.
اگر سیستم صفراوی به طور نسبی مثلاً با نئوپلاسم اولیه یا متاستاتیک دچار انسداد شود، ALP از مجاری آزاد میشود ولی بیلی روبین میتواند نرمال باشد.
INR (The International normalized Ratio) در بیماران با زردی صفراوی به علت جذب نامناسب ویتامین K، PT (زمان پروترمبین) افزایش مییابند. در زردی انسدادی بیلی روبین کونژوگه محلول در آب (مستقیم) در ادرار ترشح میشود. از سوی دیگر اوروبیلینوژن به علت متابولیسم باکتریایی بیلی روبین در روده ترشح میشود. سپس مجدداً از روده بازجذب و در ادرار ترشح میشود. انسداد صفراوی باعث کاهش اوروبیلینوژن در ادرار میشود به علت آنکه بیلی روبین در روده ترشح نمیشود.
اگر بیمار دهیدراته باشد، هموگلوبین یا هماتوکریت میتواند بالا باشد. لکوسیتوز و شیفت به چپ نشان دهندۀ التهاب حاد یا عفونت میباشد. آمیلاز و لیپاز سرم در کوله سیستیت حاد و کلانژیت حاد مختصراً میتوانند بالا روند ولی افزایش قابلتوجه با پانکراتیت حاد توجیه پذیر است.
مطالعات تصویربرداری
1- اولین اقدام تشخیصی بیماری صفراوی سونوگرافی میباشد که سریع، غیرتهاجمی و نسبتاً ارزان میباشد و از اشعه استفاده نمیشود. سونوگرافی جایگزین کوله سیستوگرافی خوراکی به عنوان روش ارجح میباشد. در مواردی که سنگ در کیسه صفرا وجود دارد، حساسیت و اختصاصیت روش سونوگرافی تقریباً 95% میباشد. میتواند سنگ هایی به کوچکی 3 میلیمتر را تشخیص دهد و حتی گاهی سنگ های کوچکتر و لجن صفراوی را میبیند. سونوگرافی جهت تشخیص اتساع مجاری صفراوی و محل انسداد (داخل یا خارج کبدی) بسیار حساس میباشد. مجرای صفراوی اگر بزرگتر از 7 میلیمتر باشد متسع محسوب میشود البته سونوگرافی برای بررسی سنگ های مجاری دقیق نمی باشد زیرا ساختمان های اطراف مثل دئودنوم که هوا دارد، میتواند مانع تشخیص دقیق شود. اگر کیسۀصفرا متسع باشد و مجاری صفراوی دیلاته، احتمالاً محل انسداد دیستال به محل اتصال مجرای سیستمیک و مجرای هپاتیک مشترک است.
نکته : مشاهدۀ کیسۀصفرا با جدار ضخیم یا مایع اطراف کیسۀصفرا تشخیص کوله سیتیت حاد را مطرح میکند.
2- ندرتاً سنگ های صفراوی در گرافی شکم دیده میشوند. حدود %15-10 سنگ های صفراوی کلسیم کافی جهت رادیودپاک بودن دارند. یافته های دیگر در گرافی شکم شامل هوا در سیستم صفراوی به علت ارتباط سیستم صفراوی و گوارشی به علت فیستول پاتولوژیک یا یک ارتباط توسط عمل جراحی قبلی میباشد.
نکته : هوا در لومن یا دیوارۀ کیسۀصفرا در کوله سیستیت آمفیزماتو دیده میشود.
3- سیتیاسکن به علت حساسیت کم در تشخیص، تست ارجح کوله لیتیازیس نمیباشد. هزینۀ بالاتری نسبت به سونوگرافی و ریسک رادیاسیون دارد. سیتی اسکن در بیماران با بیماری شدید حاد صفراوی جهت تشخیص سایر علل انسداد صفراوی یا تشخیص سایر بیماری ها کمک کننده است.
4 - اخیراً سیتی کلانژیوگرافی به طور قابل اعتمادی جزئیات آناتومیک و درخت صفراوی را نشان میدهد. برای بعضی بیماران سیتی اسکن میتواند جهت گایدآسپیراسیون سوزنی از طریق پوست، رنگ آمیزی گرم، سیتولوژی یا بیوپسی سوزنی (core needle biopsy) برای بافت شناسی و تعیین دقیق تشخیص بکار رود.
5 - (MRC) Magnetic Resonance Cholangiography به تصویربرداری MR سیستم صفراوی و پانکراس اطلاق میشود که در نشان دادن سنگ های مجرای مشترک و سایر اشکالات سیستم صفراوی کمک میکند که به عنوان تست اولیه قبل از کلانژیوگرافی از طریق پوست (PTC) یا کلانژیوگرافی روتروگرید آندوسکوپیک (ERCP) به کار میرود. یک MRC ممکن است تنها جهت تشخیص کافی باشد ولی معمولاً اطلاعات اولیه قبل از یک تست تهاجمی را فراهم میکند. از مزایای واضح این تست تشخیصی غیرتهاجمی بودن و عدم استفاده از رادیاسیون میباشد.
6- اسکن رادیونوکلئید صفراوی Hepatobilliary Iminodiacetic Acid: این روش (HIDA Scan) تزریق داخل وریدی تکنزیوم 99m نشاندار میباشد. رادیونوکلئید توسط کبد به داخل صفرا با غلظت بالا ترشح میشود و در صورت باز بودن مجاری صفراوی وارد کیسه صفرا و دئودنوم میشود. کیسۀ صفرای نرمال بعد از 30 دقیقه شروع به پر شدن میکند.
نکته : دیدن CBD دئودنوم بدون پرشدن کیسۀصفرا بعد از 4 ساعت انسداد مجرای سیستمیک را نشان میدهد که میتواند تشخیص کوله سیتیت حاد را مطرح کند.
حساسیت و اختصاصی بودن اسکن HIDA برای تشخیص کوله سیستیت حاد %97-95 و %97-90 میباشد. نتایج مثبت کاذب در بیمارانی که تغذیه کامل وریدی TPN یا هپاتیت دارند دیده میشود. اسکن HIDA برای نشان دادن سنگ کیسۀصفرا یا CBD مناسب نیست.
نکته : اسکن در تشخیص لیک صفرا بعد از عمل جراحی با ارزش است ولی ندرتاً از این روش برای این عارضه استفاده میشود.
7 - در بیماران با زردی انسدادی با تظاهرات انسداد خارج کبدی در سونوگرافی، مشاهده آناتومی دقیق مجاری صفراوی در تأیید تشخیص و برنامه ریزی جهت درمان کمک میکند. تزریق مستقیم ماده کنتراست در مجرا در این موارد با انجام PTC یا ERCP لازم است. در PTC یک سوزن باریک از طریق پوست دیوارۀ شکم داخل پارانشیم کبد گذاشته میشود و کنتراست به طور مستقیم داخل مجرای صفراوی داخل کبدی تزریق میشود.
نکته : PTC برای دیدن مجاری پروگزیمال با ارزش است. از این طریق میتوان تشخیص سیتولوژی بدست آورد، سنگها را خارج کرد و در جاگذاری کاتتر درناژ صفراوی داخل مجرای صفراوی بسته شده، کمک میکند.
8- یک آندوسکوپیست ماهر برای انجام ERCP لازم است که اسفنکتراودی را کانوله کند و ماده کنتراست را برای تصویرسازی دقیق آناتومی مجاری صفراوی و پانکراسی تزریق کند.
به علاوه ERCP میتواند جهت اسنفنکتروتومی انجام شود که اسفنکتراودی با جریان الکتروسرجیکال از طریق سیم متصل به کاتتر ERCP قطع میشود. این اقدام خروج سنگ های صفراوی و جاگذاری یک استنت از طریق مجرای صفراوی بسته شده را تسهیل میکند. اگر کوآلوپاتی وجود داشته باشد، باید قبل از ERCP یا PTC اصلاح شود.