​بيماري‌‌هاي آپانديس

آپانديسيت حاد

تظاهرات باليني و ارزيابي
شرح حال : درد غيرلوکاليزه –درد لوکاليزه در محل تحريک
معاينه:  به‌‌ طور کلاسيک بيمار تندرنس در محل مک‌‌برني را در 3⁄1 خارجي از فاصله بين ASIS (کرست ايلياک قدامي فوقاني) و ناف نشان مي‌‌ دهد. اگر آپانديس در خلف سکوم قرار داشته باشد، درد در معاينه رکتال و يا معاينه لگني مي‌‌ تواند ايجاد شود. علائم تحريک پريتوئن شامل: ريباند تندرنس، تندرنس در دق و در موارد پيشرفته، گاردينگ غيرارادي و هيپراستزي ممکن است وجود داشته باشد. درد در RLQ هنگام لمس LLQ (علامت روزینگ) و درد در اين ناحيه هنگام حرکت آرام مانند ضربه پاشنه يا هنگام جابه‌جايي بيمار، علائم ديگري از درگيري فوکال در RLQ هستند.
دو علامت خاص : درد هنگام اکستانسيون هيپ راست (Psoas Sign)، که نشان‌‌ دهنده التهاب آپانديس رتروسکال است که رو به‌ روي عضله ايلئوپسواس قرار گرفته و درد هنگام روتاسيون پاسيو هيپ راست در حالت فلکسيون (Obturator Sign) که نشان‌دهنده التهاب در مجاورت عضله اوبتراتور داخلي در لگن است.
اگر آپانديس پرفوره شود، بهبود موقتي در درد احشايي به‌‌علت دکمپرس‌شدن ارگان متسع ايجاد مي‌‌ شود ولي به‌‌دنبال آن به‌ زودي پريتونيت پيشرفت مي‌‌کند.
نکته : با افزايش مدت زمان بروز علائم بيشتر از 24 ساعت احتمال ايجاد پريتونيت بيشتر مي‌‌شود و مي‌‌تواند با تب بالا، لکوسيتوز و شيفت به چپ همراه باشد.
در بيماران باردار، آپانديس به‌سمت محل بالاتري جابه‌جا مي‌‌شود و مي‌‌تواند تشخيص را مشکل کند. لکوسيتوز بارداري، مي‌‌تواند بيشتر باعث گمراهي ‌‌شود. شک تشخيص زيادي در اين شرايط بايد ايجاد ‌‌شود زيرا پيشرفت بيماري به‌سمت پرفوراسيون و پريتونيت ميزان مرگ جنين را به 35درصد يا بيشتر مي‌‌رساند. هنگامي که بيمار باردار به اتاق عمل برده مي‌‌شود، در هنگام برش‌دادن پوست بايد به جابه‌جايي محل آپانديس توجه شود.
بررسي‌‌هاي راديولوژيک : در تشخيص آپانديسيت حاد، در شرايط آتيپيک کمک‌کننده باشد. عکس ساده شکم ندرتاً مفيد است، اگرچه فکاليت در RLQ در تعداد کمي از بيماران ممکن است ديده شود و از شک تشخيصي حمايت کند. باريوم انما سابقاً استفاده مي‌‌شد و ديده‌نشدن آپانديست، به‌‌ عنوان پيش‌‌ فرضي براي انسداد لومن آپانديس و آپانديسيت تفسير مي‌شد.
نکته : اولتراسوند با يافته‌‌ هاي کلاسيک وجود ساختار توبولار غير قابل فشرده‌ شدن  همراه با تندرنس فوکال در RLQ، نسبتاً حساس شناخته شده است.
نکته : CTاغلب شواهد تشخيصي را فراهم کرده و به رد‌کردن ساير پاتولوژي‌‌ ها کمک مي‌‌ کند. يافته‌‌ هاي CT مي‌‌تواند شامل اتساع آپانديس، فکاليت، پرنشدن آپانديس توسط کنتراست روده‌‌اي، تغييرات التهابي در چربي اطراف، تشکيل آبسه و مايع آزاد باشد.
نکته :در بيماران با علائم و يافته‌‌ هاي کلاسيک، تست‌‌ هاي تصويربرداري ضروري و به صرفه نيستند. اگرچه در مورد يافته‌‌ هاي کمتر تيپيک، انجام بررسي‌‌ ها مي‌‌تواند در هدايت درمان مفيد باشد.
 
تشخيص‌‌هاي افتراقي
تشخيص‌‌ هاي شايع  شامل بيماري التهابي لگن (PID)، پيلونفريت، گاسترو انتريت، IBD، اندومتريوز، دردهاي تخمک‌‌گذاري (Mittelschmerz) و کيست تخمدان هموراژيک يا پاره شده است. ديورتيکوليت مکل، ديورتيکوليت سکوم يا سيگموئيد، ايلئيت حاد، کوله‌ سيستيت و زخم معده پرفوره[1] نيز مي‌‌تواند در بعضي موارد علائمي شبيه آپانديسيت داشته باشد. مخصوصاً در نظر گرفتن و رد‌کردن تشخيص‌‌ هايي که به‌‌ صورت غيرجراحي درمان مي‌‌ شوند. مانند عفونت يا سنگ مجاري ادراري، هپاتيت، PID پنوموني لوب تحتاني راست ريه و درد تخمک‌‌گذاري و درد قاعدگي مهم است. از سوي ديگر، در‌ موارد ابهام تشخيصي، تحت‌‌ نظر گرفتن و يا اقدام جراحي ممکن است براي جلوگيري از پيشرفت آپانديسيت به‌سمت مراحل پيشرفته‌‌ تر و ايجاد عارضه ضروري باشد. بر اين اساس، به‌‌طور سنتي، نرمال‌بودن آپانديس در 20-10درصد از بيماراني که تحت عمل جراحي قرار مي‌‌ گيرند، پذيرفته شده است و اکسپلوراسيون ريسک آپانديسيت پيش‌ رونده و احتمال پرفوراسيون را به حداقل مي‌‌ رساند. با افزايش استفاده از CT در موارد مبهم، شيوع موارد مثبت کاذب آپانديسيت تا 5درصد کاهش مي‌ يابد. در هنگام اخذ رضايت آگاهانه بايد درباره اين موضوع با بيمار صحبت شود.
نکته :بررسي‌‌ هاي آزمايشگاهي شامل شمارش سلول‌‌ هاي خوني (CBC-Diff) و آناليز ادرار به‌‌ صورت روتين بايد انجام شود.
نکته : درمواردي‌ که علائم براي چندين روز طول کشيده CT مي‌‌ تواند در ارزيابي وجود آبسه يا فلگمون کمک‌ کننده باشد. و اين موارد ممکن است بهتر باشد که ابتدا به‌ صورت غير‌جراحي درمان شوند.
 
درمان
آپاندکتومي درمان اوليه آپانديسيت حاد است. آمادگي پيش از عمل بايد شامل احياي مايعات وريدي و پوشش آنتي‌‌ بيوتيکي مناسب براي فلور کولون باشد. سفالوسپورين‌‌هاي نسل دوم، پني‌‌سيلين وسيع‌‌‌‌الطيف، يا ترکيب فلورکينولون و پوشش بي‌‌ هوازي با مترونيدازول در موارد زيادي براي پوشش آنتي‌‌ميکروبيال استفاده مي‌‌ شوند.
سوال : آنتی بیوتیک تراپی در آپاندیسیت تا چه زمانی ادامه می یابد؟
اگر آپانديس پرفوره نشده باشد، مي‌‌توان آنتي‌‌ بيوتيک را 24 ساعت بعد از عمل قطع کرد. اگر پرفوراسيون واضح و آلودگي داخل پريتوئن يا آبسه وجود داشته باشد، آنتي‌‌ بيوتيک تا زماني‌ که تب بيمار قطع شده، شمارش WBC نرمال شود و عملکرد دستگاه گوارش برگردد، ادامه مي‌‌ يابد.
 
هنگامي‌ که تصميم به عمل جراحي گرفته شد، بايد به سرعت تصميم‌ گيري انجام شود، زيرا احتمال پرفوراسيون بعد از 24 تا 48 ساعت اوليه شروع بيماري افزايش مي‌‌ يابد. آپاندکتومي مي‌‌تواند به روش باز يا لاپاروسکوپيک انجام شود. پيش از اين معمولاً از طريق بازکردن عضلات از انسزيون مک‌‌ برني در RLQ انجام مي‌‌ شد.
نکته : اگر بيمار با پريتونيت پيشرفته و يا شک تشخيصي زياد، عمل شود، انسزيون ميدلاين پايين ناف به‌‌ علت دسترسي وسيع‌‌ تر بر حفره پريتوئن مناسب‌‌ تر است، زيرا ممکن است به رزکسيون وسيع‌‌ تري نياز باشد.
نکته : لاپاروسکوپي در موارد با شک تشخيصي مفید است ، زيرا اجازه مشاهده حفره پريتوئن را قبل از انجام جراحي فراهم مي‌‌کند.
در‌ صورت نرمال‌ بودن آپانديس هم در جراحي باز و هم در لاپاروسکوپي:
ساير پاتولوژي‌‌هاي ممکن، بايد بررسي و رد شوند ،  شامل مشاهده ارگان‌‌ هاي ژنيکولوژيک، بررسي ترمينال ايلئوم براي ديورتيکول مکل يا بيماري کرون، مشاهده و لمس سيگموئيد، کيسه‌‌ صفرا و کولون راست براي پاتولوژي که بتواند شکايات سمت راست شکم را توجيه کند، است. براي اجتناب از اشتباهات تشخيصي در آينده، آپانديس بايد برداشته شود.
 
درمان غيرجراحي آپانديسيت ( با یک دوره انتی بیوتیک تراپی) در دهه قابل قبول‌‌تر شده است. بيماران با فکاليت بيشتر مستعد آپانديسيت عارضه‌‌ دار هستند و همچنين بيماران مسن و بيماران با ناخوشي مزمن نبايد کانديد درمان غيرجراحي شوند.

فلگمون:
گاهي، ممکن است توده در معاينه لمس شود که منطبق بر آبسه‌‌ لوکاليزه در CT يا سونوگرافي مي‌‌ باشد. اين بيماران ممکن است به‌‌ صورت غيرجراحي با درناژ راديولوژيک پرکوتانئوس و آنتي‌‌ بيوتيک درمان شوند. آپاندکتومي تأخيري ممکن است ضروري نباشد. اگر اين تئوري پذيرفته شود، توصيه مي‌‌ شود که بيماران بالاي 40 سال کولونوسکوپي شوند.
 
عوارض
عفونت زخم بعد از عمل شايع‌ ترين عارضه آپاندکتومي است،  آپانديسيت استامپ( نادر) هم عارضه دیگر است.

آپاندکتومي اتفاقي
آپاندکتومي در هنگام عمل جراحي ديگري، آپاندکتومي اتفاقي[2] ناميده مي‌‌شود. اگرچه يک پروسيجر شايع در دهه‌‌ هاي گذشته بوده است. ولي اين عمل در دهه اخير از رونق افتاده است. آپاندکتومي اتفاقي ريسک کمي را به جراحي برنامه‌‌ريزي شده اضافه مي‌‌ کند، اگرچه مطالعات متعددي سود کمي را نشان داده است.

تومورهاي آپانديس
نکته : ضايعات کوچک‌تر از 2cm معمولاً با آپاندکتومي ساده درمان مي‌‌ شوند. در توده‌‌ هايي با قطر بيشتر از 2cm، همي‌‌کولکتومي سمت راست براي امکان برداشتن وسيع‌‌تر مسير درناژ لنفاوي توصيه مي‌‌شود.
موکوسل‌‌ ها اغلب به‌ دنبال انسداد لومن ايجاد شده و مي‌‌ توانند مربوط به کارسينوئيدهاي زمينه‌‌اي آپانديس باشند و کمتر از 1درصد کل بيماري‌‌ هاي آپانديس را شامل مي‌‌ شوند. اغلب اين ضايعات با علائم آپانديسيت حاد تظاهر مي‌‌ يابند. بيماراني که يافته‌‌ هاي غيرمعمول يا غيرقابل انتظار در زمان جراحي دارند ممکن است نئوپلاسم زمينه‌‌ اي داشته باشند و رزکسيون انکولوژيک (همي‌کولکتومي راست) در صورت شک باليني بايد انجام شود. موکوسل پرفوره و کارسينوماها و ضايعات مشابه‌ اي که در ظاهر پرفوره نشده‌‌اند، ممکن است با پسودوميگزوماي پريتوئن (تجمع مايع ژلاتيني داخل حفره پريتوئن (Jelly Belly) در زمان جراحي يا در طي پيگيري بعد از عمل همراه باشند. ميزان بهبودي کلي در آدنوکارسينوماي آپانديس 50 تا 60درصد طي 5 سال پيگيري بيمار است. [ عمل جراحی سودو میکسوم پریتونئی در مراکز جراحی سرطان باید انجام شوند. عمل جراحی سیتوریداکشن و هایپک در این موارد لازم است.]
 

[1] - Perforated PUD
 
[2] - Incidental Appendectomy