​درمان پرکاری پاراتیروئید

درمان دارویی
افزایش کلسیم شدید و حاد توسط تجویز حجم زیادی از سرم نرمال سالین جهت حفظ حجم داخل عروقی و ایجاد دیورز سالین که سبب شروع دفع ادراری کلسیم است، درمان می­شود. شروع دفع ادراری کلسیم است، درمان می­شود. دیورتیک­ های loop مثل فورزوماید به ­عنوان درمان الحاقی استفاده می­شود. داروهایی جهت کاهش سطح کلسیم در گردش از استخوان هم مثل بی­فسفانات­ها و کلسی­تونین کاربرد درمانی دارد. ندرتاً ممکن است نیاز به دیالیز هم باشد. درمان بدخیمی­ های زمین ه­ای یا سایر وضعیت­ های همراه هم در صورت نیاز باید انجام شود. (به ­عنوان مثال در بیماری سارکوئیدوز باید ترکیبات گلوکوکورتیکوئید استفاده شود).
در حال­ حاضر هیچ درمان دارویی قطعی جهت پرکاری پاراتیروئید اولیه یا ثالثیه وجود ندارد. بی­فسفانات­ها (مثل آلندرونات) و محرک­­های انتخابی گیرنده­های استروژنی (مثل رالوکسیفن) می­توانند به کاهش از دست رفتن استخوان­ها کمک کنند یا حداقل سرعت آن را کاهش دهند. به علت تقریباً بی ­اثر بودن این داروها در پرکاری اولیه و ثالثیه پاراتیروئید، این داروها در کل برای بیمارانی که برای جراحی ریسک زیادی دارند، استفاده می­شود. در بیمارانی که مراحل انتهایی بیماری کلیوی هستند، بهبود تکنیک­ های دیالیز، مصرف مکمل­های ویتامین D و ترکیبات باند شونده به فسفات خوراکی، کنترل پرکاری پاراتیروئید ثانویه را بهبود بخشیده ­اند و شیوع بیماری استخوانی واضح را هم کاهش دارند. سیناکلست (Cinacalcet)، که با فعال کردن گیرنده ­های کلسیم، سطح کلسیم را کاهش می­دهد، در بیماری ثانویه گزینه در دسترس است، اما این دارو در پرکاری پاراتیروئید اولیه یا ثالثیه اثربخشی ندارد.
 
درمان جراحی
برای بیماران با علایم واضح و معاینات واضح پرکاری پاراتیروئید (مثل سنگ ادراری، پوکی استخوان یا شکستگی­ های پاتولوژیک)، جراحی کاملاً اندیکاسیون دارد. در مواردی که علایم اصلی وجود ندارد، در صورت وجود کوموربیدیتی ­هایی در تمام طول عمر و بیمارانی که اختلالات متابولیکی به علت پرکاری اولیه پاراتیروئید دارند، هم جراحی درمان خوبی برایشان است. اندیکاسیون­های جراحی برای بیماران بدون علامت یا بیماران با علایم کم، خوب مشخص نمی­ باشد. داده ­های مطالعات به ­علت همپوشانی علایم سرشتی پرکاری پاراتیروئید با دردها و ناراحتی ­های ناشی از افزایش سن، مخدوش می­باشد. به ­هرحال امروزه روش ­های جراحی کمتر تهاجمی پاراتیروئید که خطرات اندکی دارند و نیز هزینه ­های کمتر با دوران نقاهت کوتاهتر دارند، مطرح هستند. زمانی که این جراحی­ ها با هزینه­ تحت­ نظرگیری طولانی و نیاز به آزمایشات مکرر متابولیک و همچنین خطر ذاتی پرکاری طولانی ­مدت پاراتیروئیدها را با هم مقایسه می­کنیم، شاید به این نتیجه برسیم که جراحی برای بیماران با علایم اندک شاید توصیه مناسبی باشد.
نکته : معیارهای انتخاب بیماران جهت پاراتیروئیدکتومی توسط موسسه ملی سلامت ایالت متحده آمریکا به­ این صورت ذکر شده است که بیماران بدون علامت زیر 50 سال، با اختلال کلیوی، سنگ­های ادراری، کاهش حجم استخوانی و سطح کلسیم یک واحد بیشتر از حد بالایی طبیعی، کاندیدای جراحی هستند.
نکته : در مورد بیماران در مراحل انتهایی بیماری کلیوی، پیوند کلیه همچنان مؤثرترین درمان طولانی­ مدت جهت هم بیماری کلیوی و هم­ پرکاری ثانویه پاراتیروئید است.
 نکته : پاراتیروئیدکتومی ساب­توتال جهت از دست رفتن تراکم استخوان پیشرونده، کلیسیفیکاسیون ­های نسج نرم، یا خارش شدید، بویژه در بیمارانی که کاندیدای پیوند کلیه نیستند، کاربرد دارد.
نکته :  پاراتیروئیدکتومی گاهی برای بیمارانی که تحت درمان لیتیوم هستند و دچار افزایش کلسیم می­شوند و با روش ­های درمانی جایگزین نمی­توانند، درمان شوند کاربرد دارد.
گرچه بیشتر جراحان از روش ­های لوکالیزاسیون قبل عمل جهت کمک به یافتن نوع جراحی استفاده می­کنند، اما تصمیم به جراحی باید براساس معیارهای بیوشیمیایی و اندیکاسیون­های جراحی بیمار صورت پذیرد. هدف از درمان جراحی، برداشتن هرگونه نسج غیرطبیعی از غده­ های پاروتیروئید و باقی گذاشتن حجم مناسبی از غده دارای کارکرد می­باشد.
اکسپلور هر چهار غده پاراتیروئید روش کلاسیک در پرکاری اولیه پاراتیروئید می­باشد که شامل دیدن تمام غده­ های گردنی، مشخص کردن بیماری توسط جراح براساس دیدن آدنوم در یکی از غده ­ها یا هایپرپلازی در تمام غده ­ها و برداشتن مقدار کافی از نسج پاراتیروئید جهت حفظ کلسیم طبیعی خون بدون ایجاد علایم کم­کاری غده پاراتیروئید می­باشد. این کار در تمام بیماران مناسب است. اکسپلور جراحی زیر بیهوشی عمومی انجام می­شود، گرچه برخی بیماران کاندیدای بلوک گردنی و سداسیون سنگین می­باشند.
نکته :  در مورد آدنوم پاراتیروئید، برداشتن تک غده انجام می­شود. هایپرپلازی با برداشتن ساب­توتال (سه و نیم غده) انجام می­شود.
سندرم­ های خانوادگی (به MEN مراجعه کنید)، توجهات دیگری را می­طلبد و روش­های جایگزین شامل پاراتیروئیدکتومی کامل با اتوترانزپلانت (کاشتن مقداری از غده غیرطبیعی داخل عضلات) و حفظ سایر نسج غده با کرایو انجام می­شود. تیمکتومی گردنی در هایپرپلازی گزینه مناسبی جهت باقی مانده منبع پاراتیروئید که داخل تیموس ممکن است باشد، انجام می­ شود.جراحی پاراتیروئید می­تواند با برش جراحی کوچک انجام شود.
نکته : اغلب کفایت برداشتن جراحی با اندازه ­گیری PTH حین جراحی (io PTH) ارزیابی و پایش می­شود.
روش­ های جراحی مستقیم، که به روش­ های کم تهاجمی، هدفمند یا متمرکز، مشهور هستند هم وجود دارند، اما این روش­ ها فقط در مورد پرکاری پاراتیروئید اولیه تک­ گیر[1] کاربرد دارند. اگر قبل از جراحی، محل غده پاراتیروئید غیرطبیعی، در گردن مشخص شود، جراحی می­تواند فقط همان سمت گردن را جراحی کند و غده را خارج سازد و نیازی به دایسکسیون اضافه­ تر جهت سایر غده­ ها نمی­باشد. ارزیابی و جایابی محل غده پاراتیروئید[2]، می­تواند با استفاده از سونوگرافی، اسکن هسته ­ای سِستامیبی یا CT اسکن­ های چهار بعدی انجام شود. یک حسن بسیار خوب و تقریباً بی ­همتای سونوگرافی در جایابی غده پاراتیروئید غیرطبیعی، توانایی آن در یافتن غده پاراتیروئید داخل تیروئیدی و همچنین یافتن پاتولوژی­های غده تیروئید است که ممکن است در حین جراحی نیازمند توجه خاصی باشد.
جهت انجام روش­های کمتر تهاجمی مبتنی بر اندازه ­گیری هورمون پاراتیروئید حین جراحی[3] نمونه خون محیطی گرفته می­شود و جزء دسته نخورده هورمون پاراتیروئید[4] که زمان گردش کوتاهتر در حدود 20 دقیقه دارد مورد ارزیابی قرار می­گیرد. برش محدود جهت دسترسی به غده پاراتیروئید غیرطبیعی که قبل از جراحی، محل آن دقیق جایابی شده است، زده می­شود. به ­صورت سریال نمونه خون جهت سنجش حین جراحی هورمون پاراتیروئید و مقایسه آن با سطح پایه­ای هورمون بعد از القاء بی­هوشی اخذ می­شود. سطح هورمون پاراتیروئید حین جراحی بعد از 10 دقیقه از خارج ­سازی غده پاراتیروئید غیرطبیعی باید به مقدار سطح طبیعی نزول کند و کاهش بیش از 50% از سطح پایه به­ معنای برداشتن کافی پاراتیروئید جهت حفظ سطح طبیعی کلسیم سرم می­باشد. ایده­ آل آن است که سطح هورمون به سطح طبیعی برگردد. زمان طبیعی شدن در مواردیکه متابولیسم هورمون پاراتیروئید مشکل­ دار باشد (مثل بیماران کلیوی) مختل خواهد بود. در مواردیکه سطح هورمون پاراتیروئید حین جراحی نزول نکند، باید جست­وجوی گردن[5] جهت ارزیابی غده ­های باقی مانده ادامه پیدا کند.
چه با روش جراحی جست­وجوی هر چهار غده[6] چه با روش برداشتن مستقیم غده پاراتیروئید غیرطبیعی با روش­های دیگر، بیشتر بیماران می­توانند طی 24 ساعت یا کمتر مرخص شوند. داروهای بی­هوشی و بی­حسی کمتری مورد نیاز است و دوره نقاهت هم کوتاه ­تر خواهد بود. گاهی بیماران باید مکمل­های کلسیم هم دریافت کنند که این قضیه به ترجیح جراح معالج و همچنین دسترسی بیمار به مراکز درمانی اورژانس بستگی دارد. بیشتر بیماران سطح کلی کلسیم بدنشان پایین است، با وجودیکه سطح سرمی بالایی دارند، و از این­رو تجویز دوره­ های کوتاه­ مدت مکمل­ های کلسیمی ناشایع نمی ­باشد.

[1] - Sporadic
[2] - Localization
[3] - io PTH assay: intra operative
[4] - intact PTH assay
[5] - neck explaration
[6] - Four glands exploration