درمان پرکاری پاراتیروئید
درمان دارویی
افزایش کلسیم شدید و حاد توسط تجویز حجم زیادی از سرم نرمال سالین جهت حفظ حجم داخل عروقی و ایجاد دیورز سالین که سبب شروع دفع ادراری کلسیم است، درمان میشود. شروع دفع ادراری کلسیم است، درمان میشود. دیورتیک های loop مثل فورزوماید به عنوان درمان الحاقی استفاده میشود. داروهایی جهت کاهش سطح کلسیم در گردش از استخوان هم مثل بیفسفاناتها و کلسیتونین کاربرد درمانی دارد. ندرتاً ممکن است نیاز به دیالیز هم باشد. درمان بدخیمی های زمین های یا سایر وضعیت های همراه هم در صورت نیاز باید انجام شود. (به عنوان مثال در بیماری سارکوئیدوز باید ترکیبات گلوکوکورتیکوئید استفاده شود).
در حال حاضر هیچ درمان دارویی قطعی جهت پرکاری پاراتیروئید اولیه یا ثالثیه وجود ندارد. بیفسفاناتها (مثل آلندرونات) و محرکهای انتخابی گیرندههای استروژنی (مثل رالوکسیفن) میتوانند به کاهش از دست رفتن استخوانها کمک کنند یا حداقل سرعت آن را کاهش دهند. به علت تقریباً بی اثر بودن این داروها در پرکاری اولیه و ثالثیه پاراتیروئید، این داروها در کل برای بیمارانی که برای جراحی ریسک زیادی دارند، استفاده میشود. در بیمارانی که مراحل انتهایی بیماری کلیوی هستند، بهبود تکنیک های دیالیز، مصرف مکملهای ویتامین D و ترکیبات باند شونده به فسفات خوراکی، کنترل پرکاری پاراتیروئید ثانویه را بهبود بخشیده اند و شیوع بیماری استخوانی واضح را هم کاهش دارند. سیناکلست (Cinacalcet)، که با فعال کردن گیرنده های کلسیم، سطح کلسیم را کاهش میدهد، در بیماری ثانویه گزینه در دسترس است، اما این دارو در پرکاری پاراتیروئید اولیه یا ثالثیه اثربخشی ندارد.
درمان جراحی
برای بیماران با علایم واضح و معاینات واضح پرکاری پاراتیروئید (مثل سنگ ادراری، پوکی استخوان یا شکستگی های پاتولوژیک)، جراحی کاملاً اندیکاسیون دارد. در مواردی که علایم اصلی وجود ندارد، در صورت وجود کوموربیدیتی هایی در تمام طول عمر و بیمارانی که اختلالات متابولیکی به علت پرکاری اولیه پاراتیروئید دارند، هم جراحی درمان خوبی برایشان است. اندیکاسیونهای جراحی برای بیماران بدون علامت یا بیماران با علایم کم، خوب مشخص نمی باشد. داده های مطالعات به علت همپوشانی علایم سرشتی پرکاری پاراتیروئید با دردها و ناراحتی های ناشی از افزایش سن، مخدوش میباشد. به هرحال امروزه روش های جراحی کمتر تهاجمی پاراتیروئید که خطرات اندکی دارند و نیز هزینه های کمتر با دوران نقاهت کوتاهتر دارند، مطرح هستند. زمانی که این جراحی ها با هزینه تحت نظرگیری طولانی و نیاز به آزمایشات مکرر متابولیک و همچنین خطر ذاتی پرکاری طولانی مدت پاراتیروئیدها را با هم مقایسه میکنیم، شاید به این نتیجه برسیم که جراحی برای بیماران با علایم اندک شاید توصیه مناسبی باشد.
نکته : معیارهای انتخاب بیماران جهت پاراتیروئیدکتومی توسط موسسه ملی سلامت ایالت متحده آمریکا به این صورت ذکر شده است که بیماران بدون علامت زیر 50 سال، با اختلال کلیوی، سنگهای ادراری، کاهش حجم استخوانی و سطح کلسیم یک واحد بیشتر از حد بالایی طبیعی، کاندیدای جراحی هستند.
نکته : در مورد بیماران در مراحل انتهایی بیماری کلیوی، پیوند کلیه همچنان مؤثرترین درمان طولانی مدت جهت هم بیماری کلیوی و هم پرکاری ثانویه پاراتیروئید است.
نکته : پاراتیروئیدکتومی سابتوتال جهت از دست رفتن تراکم استخوان پیشرونده، کلیسیفیکاسیون های نسج نرم، یا خارش شدید، بویژه در بیمارانی که کاندیدای پیوند کلیه نیستند، کاربرد دارد.
نکته : پاراتیروئیدکتومی گاهی برای بیمارانی که تحت درمان لیتیوم هستند و دچار افزایش کلسیم میشوند و با روش های درمانی جایگزین نمیتوانند، درمان شوند کاربرد دارد.
گرچه بیشتر جراحان از روش های لوکالیزاسیون قبل عمل جهت کمک به یافتن نوع جراحی استفاده میکنند، اما تصمیم به جراحی باید براساس معیارهای بیوشیمیایی و اندیکاسیونهای جراحی بیمار صورت پذیرد. هدف از درمان جراحی، برداشتن هرگونه نسج غیرطبیعی از غده های پاروتیروئید و باقی گذاشتن حجم مناسبی از غده دارای کارکرد میباشد.
اکسپلور هر چهار غده پاراتیروئید روش کلاسیک در پرکاری اولیه پاراتیروئید میباشد که شامل دیدن تمام غده های گردنی، مشخص کردن بیماری توسط جراح براساس دیدن آدنوم در یکی از غده ها یا هایپرپلازی در تمام غده ها و برداشتن مقدار کافی از نسج پاراتیروئید جهت حفظ کلسیم طبیعی خون بدون ایجاد علایم کمکاری غده پاراتیروئید میباشد. این کار در تمام بیماران مناسب است. اکسپلور جراحی زیر بیهوشی عمومی انجام میشود، گرچه برخی بیماران کاندیدای بلوک گردنی و سداسیون سنگین میباشند.
نکته : در مورد آدنوم پاراتیروئید، برداشتن تک غده انجام میشود. هایپرپلازی با برداشتن سابتوتال (سه و نیم غده) انجام میشود.
سندرم های خانوادگی (به MEN مراجعه کنید)، توجهات دیگری را میطلبد و روشهای جایگزین شامل پاراتیروئیدکتومی کامل با اتوترانزپلانت (کاشتن مقداری از غده غیرطبیعی داخل عضلات) و حفظ سایر نسج غده با کرایو انجام میشود. تیمکتومی گردنی در هایپرپلازی گزینه مناسبی جهت باقی مانده منبع پاراتیروئید که داخل تیموس ممکن است باشد، انجام می شود.جراحی پاراتیروئید میتواند با برش جراحی کوچک انجام شود.
نکته : اغلب کفایت برداشتن جراحی با اندازه گیری PTH حین جراحی (io PTH) ارزیابی و پایش میشود.
روش های جراحی مستقیم، که به روش های کم تهاجمی، هدفمند یا متمرکز، مشهور هستند هم وجود دارند، اما این روش ها فقط در مورد پرکاری پاراتیروئید اولیه تک گیر[1] کاربرد دارند. اگر قبل از جراحی، محل غده پاراتیروئید غیرطبیعی، در گردن مشخص شود، جراحی میتواند فقط همان سمت گردن را جراحی کند و غده را خارج سازد و نیازی به دایسکسیون اضافه تر جهت سایر غده ها نمیباشد. ارزیابی و جایابی محل غده پاراتیروئید[2]، میتواند با استفاده از سونوگرافی، اسکن هسته ای سِستامیبی یا CT اسکن های چهار بعدی انجام شود. یک حسن بسیار خوب و تقریباً بی همتای سونوگرافی در جایابی غده پاراتیروئید غیرطبیعی، توانایی آن در یافتن غده پاراتیروئید داخل تیروئیدی و همچنین یافتن پاتولوژیهای غده تیروئید است که ممکن است در حین جراحی نیازمند توجه خاصی باشد.
جهت انجام روشهای کمتر تهاجمی مبتنی بر اندازه گیری هورمون پاراتیروئید حین جراحی[3] نمونه خون محیطی گرفته میشود و جزء دسته نخورده هورمون پاراتیروئید[4] که زمان گردش کوتاهتر در حدود 20 دقیقه دارد مورد ارزیابی قرار میگیرد. برش محدود جهت دسترسی به غده پاراتیروئید غیرطبیعی که قبل از جراحی، محل آن دقیق جایابی شده است، زده میشود. به صورت سریال نمونه خون جهت سنجش حین جراحی هورمون پاراتیروئید و مقایسه آن با سطح پایهای هورمون بعد از القاء بیهوشی اخذ میشود. سطح هورمون پاراتیروئید حین جراحی بعد از 10 دقیقه از خارج سازی غده پاراتیروئید غیرطبیعی باید به مقدار سطح طبیعی نزول کند و کاهش بیش از 50% از سطح پایه به معنای برداشتن کافی پاراتیروئید جهت حفظ سطح طبیعی کلسیم سرم میباشد. ایده آل آن است که سطح هورمون به سطح طبیعی برگردد. زمان طبیعی شدن در مواردیکه متابولیسم هورمون پاراتیروئید مشکل دار باشد (مثل بیماران کلیوی) مختل خواهد بود. در مواردیکه سطح هورمون پاراتیروئید حین جراحی نزول نکند، باید جستوجوی گردن[5] جهت ارزیابی غده های باقی مانده ادامه پیدا کند.
چه با روش جراحی جستوجوی هر چهار غده[6] چه با روش برداشتن مستقیم غده پاراتیروئید غیرطبیعی با روشهای دیگر، بیشتر بیماران میتوانند طی 24 ساعت یا کمتر مرخص شوند. داروهای بیهوشی و بیحسی کمتری مورد نیاز است و دوره نقاهت هم کوتاه تر خواهد بود. گاهی بیماران باید مکملهای کلسیم هم دریافت کنند که این قضیه به ترجیح جراح معالج و همچنین دسترسی بیمار به مراکز درمانی اورژانس بستگی دارد. بیشتر بیماران سطح کلی کلسیم بدنشان پایین است، با وجودیکه سطح سرمی بالایی دارند، و از اینرو تجویز دوره های کوتاه مدت مکمل های کلسیمی ناشایع نمی باشد.
[1] - Sporadic
[2] - Localization
[3] - io PTH assay: intra operative
[4] - intact PTH assay
[5] - neck explaration
[6] - Four glands exploration