​بیماری ­های غده فوق کلیوی

سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ[1]:
سندرم کوشینگ اشاره به نشانه­ های بالینی و علایم افزایش کورتیزول[2] دارد، در حالی که بیماری کوشینگ به علت افزایش کورتیزول به علت آدنوم غده هیپوفیز است که ACTH ترشح می­کند. سندرم کوشینگ به انواع وابسته به ACTH و غیر وابسته به ACTH تقسیم ­بندی می­شود. افزایش کورتیزول غیروابسته به ACTH به شکل شایعی به علت مصرف خارجی کورتیکواستروئیدها رخ می­دهد، سندرم کوشینگ وابسته به ACTH به­ علت افزایش تولید ACTH ثانویه به هیپوتالاموس، افزایش تولید و ترشح CRH[3]، آدنومای هیپوفیز که سبب ترشح بیش­ ازحد، ACTH می­شود، یا به علت تومورهای غیر هیپوفیز که ACTH ترشح می­کنند مثل کارسینوئید برونشیال ریه و سرطان سلول کوچک ریه[4]. آدنوم هیپوفیز (یا بیماری کوشینگ) سبب هایپرپلازی دو طرفه کورتیکال آدرنال می­شود .

علایم بالینی سندرم کوشینگ:
سندرم کوشینگ در دهه 3 و 4 زندگی معمولاً رخ می­دهد و نسبت 4 به 1 در خانم­ ها نسبت به آقایان دارد. برخی ازعلایم کلاسیک این سندرم شامل: چاقی تنه­ای (90%)، افزایش فشارخون (80%)، دیابت (80%)، ضعف (80%)، استریاهای بنفش رنگ (70%)، هیرسوتیسم (70%)، صورت مثل ماه (از نظر گردی) (60%)، انباشت چربی در پشت و گردن[5] که به نام کوهان بوفالو[6] معروف است، می­باشد. علایم دیگری نیز ممکن است وجود داشته باشد مثل افسردگی، تغییرات روانی، پوکی استخوان، سنگ کلیه، افزایش ادرار، عفونت ­های قارچی پوستی، اختلال در ترمیم زخم، اختلال درقاعدگی و آکنه. گرچه، گاهی هم بیماران با بیماری تحت بالینی[7] مراجعه می­کند. در بیماران سندرم کوشینگ، تغییرات شبانه­ روزی در ترشح هورمون کورتیزول (افزایش گلوکورتیکوئیدها در صبح، کاهش در طول روز و کمترین مقدار آن در عصر) و توانایی غده فوق­ کلیوی درافزایش ترشح کورتیزول در پاسخ به ACTH کم یا از بین رفته است. هنگامی که سندرم کوشینگ به­ علت ACTH نابجا و تومورهای غده هیپوفیز باشد، ملانوتروپین­ ها هم ترشح و سبب افزایش پیگمانتاسیون پوست می­شود.

تشخیص سندرم کوشینگ:
در بیمارانی که مشکوک به سندرم کوشینگ هستند، شرح ­حال و معاینه فیزیکی کامل باید انجام شود و به علائم و یافته­ هایی که در بخش قبل اشاره شد باید توجه داشت. این مسأله مهم است که منبع خارجی مواجهه با گلوکوکورتیکوئیدها کنار گذاشته شود و همچنین به داروهایی که با تست­های غربالگری این سندرم تداخل دارند هم توجه شود. سه تست اصلی غربالگری این سندرم وجود دارد: مقدار کورتیزول آزاد ادراری[8] (که حداقل 2 بار اندازه ­گیری شود)، مقدار کورتیزول آخر شب غدد بزاقی[9] (حداقل 2 بار اندازه­ گیری شود) و تست سرکوب شبانه با یک میلی­گرم دگزامتازون یا دگزامتازون با دوز کم (DST[10]). یکی از سه تست باید انجام شود و در صورت وجود هرگونه یافته غیرطبیعی، با آزمایش­های سریال، یک یا دو تست دیگر هم انجام شود. ترشح کورتیزول ادراری آزاد 24 ساعته[11] بیش از 300 میکروگرم جهت سندرم کوشینگ تشخیصی است مقادیر بین 45 تا 300 حد مرزی است و مقادیر زیر 45 طبیعی تلقی می­شود، گرچه بین 10 تا 15% بیماران با سندرم کوشینگ در نمونه­ گیری­ های سریال، مقادیر طبیعی دارند.
در صورتی که سندرم کوشینگ توسط یکی از روش ­های ذکر شده در بخش قبلی، تأیید شود، باید جهت تعیین نوع سندرم کوشینگ بیمار مورد ارزیابی قرار گیرد. اندازه ­گیری ACTH پلاسما بیماران را به دو گروه وابسته به ACTH و غیروابسته به ACTH تقسیم می­کند. در بیماران با ACTH سرکوب شده (pg/ml 5>)، علت سندرم کوشینگ تومور اولیه غده فوق کلیه می­باشد. CT اسکن و MRI شکم می­تواند محل توده را مشخص کند. در صورتی که ACTH طبیعی یا افزایش یافته باشد، بیماران باید MRI غده هیپوفیز جهت افتراق آدنومای هیپوفیز قرار گیرند.
 
درمان بیماری کوشینگ:
بیماری کوشینگ می­تواند با استفاده از داروها که ساختن استروئیدها را مهار می­کنند، به ­صورت موقتی کنترل شود. داروهای metyrapone، کتوکونازول، mifepristone و aminoglytethimide با این مکانیسم، بیماری را موقتی کنترل می­کنند. تقریباً تمام بیماران به درجاتی تحمل به این داروها پیدا می­کنند و بنابراین، داروها فقط باید بیمارنی که تحمل جراحی ندارند، به­کار رود.
 

[1] - Hyperadrenocorticism and hyper cortisolism
[2] - hypercortisolism
[3] - Cortricotrophin – releasing - hormone
[4] - Small cell lung cancers
[5] - Lipodystrophy of the dorsocervical Fa Pad
[6] - buffalo hump
[7] - Subclinical disease
[8] - urinary – free- cortisol
[9] - late night – salivary - Cortisol
[10] - low dose lmg overnight Dexamethasone Suppression Test
[11] - A 24-hour urinary excretion of free cortisol