بیماری های خوش خیم پستان
1- درد پستان
تورم و دردهای پستانی دوره ای دو طرفه خفیف که چند روز قبل از قاعدگی ایجاد میشوند، شایع هستند و به ندرت نیاز به مشاوره پزشکی دارند. با وجودی که شروع علایم برست کنسر با درد، بسیار نادر است ولی درد و تندرنس یک طرفه که مداوم است باید بعنوان علامت هشدار دهنده در نظر گرفته شود و معاینه کامل و بررسی تشخیصی مناسب انجام گیرد. دردهای استخوانی عضلانی و آنژین قلبی نیز باید مد نظر باشند. روشهای تصویربرداری پستان مثل ماموگرافی یا سونوگرافی برای رد احتمال بدخیمی باید به کار گرفته شود. در غیاب هر اختلال معاینه بالینی و تصویربرداری، اطمینان بخشی و معاینات پیگیری چند ماه بعد، آرامش کافی ایجاد میکند. تحریک هورمونی بافت پستان علت زمینه ای ماستالژی میباشد؛ قطع HRT در خانم هایی که ماستالژی دارند توصیه میشود.
توجه :روش های درمانی ماستالژی عبارتند از: استفاده از سوتین های الاستیک فشاردهنده (ورزشی یا کوچک کننده)، کاهش مصرف کافئین، NSAIDs و کپسول های primrose oil [عصاره گل مغربی].
توجه : دانازول، آنالوگ آندروژن، و تاموکسیفن هم باعث بهبود درد و تندرنس پستان میشود ولی باید در صورت عدم پاسخ به درمان های قبلی بکار برده شوند زیرا عوارض متعددی دارند از جمله خشونت صدا و آمنوره (دانازول)، تعریق شبانه، گرگرفتگی و ترمبوآمبولی و ریسک انسداد شریان (تاموکسیفن).
2- فیبر آدنوم
فیبرآدنوم یک تومور خوشخیم بسیار شایع پستان است. و اغلب در خانم های جوان (زیر 30 سال) ایجاد میشود، هر چند میتواند در هر سنی بوجود بیاید. به صورت تیپیک، فیبر آدنوم بین 1 تا 3 سانتیمتر است و به صورت یک توده متحرک، سفت با حدود مشخص و کاملاً گرد در پستان لمس میشود.
فیبرآدنوم نمونه ای از انحراف تکامل بافت نرمال و تحلیل خودبخود است که از فرضیه پیگیری observation بجای جراحی و اکسیژن حمایت میکند.
نکته : در خانم های جوانی که نمای بالینی و سیتولوژیک فیبرآدنوم دارند، تا زمانی که فیبرآدنوم زیر 3 سانت و کوچک است، اکسیژن جراحی توصیه نمیشود.
فیبرآدنوم های پایدار نیز پیگیری میشوند. تحریک هورمونی طی بارداری گاهی باعث رشد سریع فیبرآنوم میشود که نیازمند اکسیژن میشود. فیبرآدنوم بسیار بزرگ (Gaint)، بیماری نادر خوش خیمی در دختران نوجوان میباشد. قبل از برداشتن (Excision) جراحی بیوپسی Core- Needle باید انجام گیرد تا از فیلودس افتراق داده شود. فیلودس در بیش از 90% موارد خوشخیم است. فیلودس تومور استرومایی است که نیاز به جراحی (resection) وسیع با حاشیه وسیع پاک دارد تا از عود موضعی جلوگیری شود.
3-کیست پستان
برخلاف فیبرآدنوم، شدت تندرنس کیست با سیکل قاعدگی تغییر میکند. سونوگرافی در شناسایی کیست ساده بسیار کاربرد دارد. در سونوگرافی کیست ساده به صورت توده هیپواکو با حدود کاملاً مشخص و enhancement خلفی دیده میشود.
چنین نمایی تشخیصی است و نیاز به نمونه برداری ندارد. در سایر موارد، گرافی و بیوپسی Core-Needle قبل از برداشتن (Excision) لازم است، تا اگر بدخیمی زمینه ای وجود داشت، جراحی (resection) مناسب برنامه ریزی شده انجام گیرد.
4-ترشح نیپل (Nipple Discharge)
شایعترین علت ترشح نیپل، گشادی مجاری duct ectasia است.ترشح باید از نظر خون مخفی روی کاغذ تست شود و اگر خونی بود اقدامات ارزیابی تشخیصی اضافه نیاز است. ترشح خودبخود و دایم یک مجرای منفرد و ترشح خونی پاتولوژیک می باشد. در ترشح خونی یک طرفه، فراوانی بدخیمی 10 تا 15% میباشد. پاپیلوم اینتراداکتال علت اغلب موارد باقی مانده میباشد. پاپیلوم اینتراداکتال، پرولیفراسیون موضعی سلولهای اپیتلیال مجاری است که به صورت تیپیک در خانم های دهۀ 4 و 5 زندگی ایجاد میشود. لمس سیستیمک اطراف کمپلکس نیپل – آلوئولار اغلب اوقات مجاری که ترشح دارند را شناسایی میکند. داکتوگرافی از نظر تکنیکی دشوار است و به ندرت در درمان جراحی کمک کننده است و بهتر است انجام نگیرد. ماموگرافی در شناسایی بدخیمی در این موارد اهمیت دارد، و سونوگرافی با یا بدون نمونه برداری گاهی کاملاً تشخیصی است.
توجه : در غیاب شواهد بالینی و رادیولوژیک بدخیمی، جراحی (Excision) داکت از طریق یک برش نیمه دایره ای از اطراف آریول، تشخیص قطعی هیستولوژیک را فراهم میکند و باعث قطع ترشح با یک برش قابل قبول میشود.
5-پستان اریتماتوز
تشخیص های افتراقی زمانیکه بیمار با یک پستان گرم، ادماتوز و اریتماتوز مراجعه میکند شامل پروسه های عفونی اعم از ماستیت یا آبسه پستان در برابر بدخیمی که به صورت کنسر التهابی پستان ظاهر شده است میباشد. شرح حال کامل جهت بررسی ریسک فاکتورها و شروع و مدت زمان علایم باید بررسی گردد. ماستیت بیشترین همراهی را با شیردهی دارد. در خانم های غیر شیرده، خصوصاً افراد سیگاری، آبسه های راجعه رترو آریولار میتواند ایجاد شود که با التهاب مزمن و ایجاد فیستول بین پوست و مجاری همراهی دارد. در خانم های یائسه احتمال کنسر پستان بیشتر است. گاهی بیمار توده واضح پستانی دارد که بی علامت بوده و اخیراً بعلت قرمزی مورد توجه قرار گرفته است، ولی کنسر التهابی پستان میتواند با تورم منتشر پستان بدون توده واضحی ایجاد شود.
یافته های بالینی شامل، اریتمی که بر اساس pattern لنفاوی منتشر میشود و از آریول به سمت آگزیلا میباشد، ضخیم شدگی پوست و ناهمواری سوراخها (پوست پرتقالی)[1]، لنفادنوپاتی، بزرگی و سنگینی پستان، و گاهی توده یا تموج (Fluctuation) میباشد. در موارد بدخیمی درد شایع نیست ولی در آبسه تندرنس وجود دارد. نیپل هم در آبسه های رتروآریول و هم در کنسر میتواند دفورمه شود. اقدامات تصویربرداری عبارتند از: ماموگرافی و سونوگرافی. اگر در موارد شدید بیماری با این روشها هیچ تودهای شناسایی نشود، MRI پستان کمک کننده خواهد بود که توده، بدخیمی را در عرض چند دقیقه تشخیص میدهد. در این موارد نیز بیوپسی Core- Needle برای بررسی IHC (Immuno Histo Chemistry) و تصمیم در مورد درمان سیستمیک باید انجام گیرد. پاسخ بیوپسی پوست نیز مجاری لنفاتیک گشاد حاوی سلول های بدخیم را نشان میدهد، ولی جهت تأیید تشخیص کنسر التهابی پستان انجام این اقدام ضروری است.
سونوگرافی کالکشنهای قابل تخلیه را مشخص میکند. آسپیراسیون مکرر آبسه پستانی در ترکیب با آنتی بیوتیک ها باعث حذف آبسه بدون نیاز به درناژ باز میشود. التهاب رتروآرتولار مزمن و فیستول مجاری پستانی نیاز به پوشش آنتی بیوتیکی جهت پوشش ارگانیسم های هوازی دارد و به دنبال آن باید مجاری ساب آریولار و ترکت فیستول رزکت شود.
توجه : ماستیت در خانم های شیرده معمولاً ناشی از عفونت استافیلوکوک یا استرپتوکوک است. آنتی بیوتیک مناسب مثل دیکلوگزاسیلین یا کلیندامایسین باعث بهبود فوری میشوند. شیردهی از سمت غیر مبتلا ادامه مییابد، و استفاده از شیردوش جهت تخلیه پستان مبتلا، از احتقان پستان عفونی جلوگیری میکند.
[1] - Pand'o orange