خلاصه ­ای از اعمال جراحی شایع

کوله­ سیستکتومی لاپاراسکوپیک جای عمل جراحی باز در درمان بیماران سنگ صفرا در بیشتر موارد غیر اورژانس و بسیاری از موارد اورژانس را گرفته است. زمانی که به صورت غیر اورژانس دریک فرد سالم انجام شود، می­تواند به­ عنوان یک جراحی سرپایی باشد حتی در افراد با بیماری­ های پرخطر، یا در درمان کوله­ سیستیت حاد مدت زمان بستری 24 الی 48 ساعت خواهد بود. مهمترین مزیت کاهش زمان بستری و درد کم بیماران درمقایسه با کوله­ سیستکتومی باز می­باشد. علاوه ­بر درد کم و کاهش زمان  بستری، عوارض زخم و مشکلات ریوی بعد از عمل بیماران کاهش پیدا کرده است. بهبود سریع و بازگشت زودهنگام به فعالیت ­های روزمره از مزایای این روش می­باشد.
مهمترین خطرات همراه با روش لاپاراسکوپی معمولاً به علت تعبیۀ تروکار به روش بسته یا استفادۀ بی ­محابا از کوتر و مربوط به صدمات مجاری صفراوی، روده و عروق بزرگ می­باشد. با افزایش تجربه جراح خطر عوارض به میزان زیادی کاهش می­یابد. اگر در حین عمل آناتومی به علت پاتولوژی بیمار یا مشکلات تکنیکال مشخص نباشد، عمل جراحی باید باز شود. هنوز اختلاف نظر جهت کلانژیوگرافی به ­صورت روتین یا انتخابی حین عمل وجود دارد.
بیشتر جراحان از رویکرد انتخابی (selective) استفاده می­کنند. اگر حین کلانژیوگرافی سنگ CBD وجود داشته باشد، می­توان سنگ را در حین لاپاراسکوپی از مجرای سیستیک خارج کرد یا براساس تجربه جراح با برش بر CBD عمل را ادامه داد. انجام ERCP و اسفنکترتومی با خروج سنگ نیز راه حل دیگری است. اگر هیچ یک از این روش­ ها در دسترس نباشد، می­توان عمل را به باز تبدیل و CBD را جهت خروج سنگ اکسپلور کرد.

کوله­ سیستکتومی باز و اکسپلور CBD
کوله­ سیستکتومی باز معمولاً از طریق برش ساب­کوستال (زیردنده­ای) راست [برش کوخر] انجام می­شود. بعد از باز کردن شکم، کیسۀ­صفرا مشخص می­شود و از حفرۀ کیسۀ­صفرا خارج می­ شود. IOC کلانژیوگرافی حین عمل جهت مشخص کردن آناتومی و تشخیص کلدوکولیتیازیس ممکن است انجام شود. مجرا و شریان سیستیک به ­صورت مجزا باید مشخص و بسته شوند.
اکسپلور مجرای مشترک ممکن است حین عمل انجام شود. اندیکاسیون مطلق سنگ قابل ­لمس مجرای مشترک و سنگ­ های مشاهده شده حین عمل از طریق کلانژیوگرافی می­باشد. اندیکاسیون­ های نسبی شامل زردی، پانکراتیت صفراوی حاد، اتساع مجرا و سنگ ­های کوچک کیسۀ­صفرا می­باشد. کلانژیوگرافی حین عمل زمانی که اندیکاسیون نسبی اکسپلور CBD وجود دارد، باید انجام شود.
عمل جراحی اکسپلور CBD باز شامل آزاد کردن دئودنوم با مانور کوخر، مشخص کردن مجرا و ایجاد برش کوچک طولی بر CBD می­باشد. سپس لومن با استفاده از کاتتر نرم برای خارج شدن سنگ ­ها و دبری شستشو می­شود. می­توان از بالن با قابلیت باد شدن (inflatable balloon) برای خروج سنگ استفاده کرد که به سمت دیستال و پروگزیمال فرستاده می­شود. ممکن است از یک آندوسکوپ کوچک (کلدوکوسکوپ) جهت مشاهدۀ دقیق پروگزیمال و دیستال مجرا برای اطمینان از پاک شدن مجرا از سنگ استفاده شود. از بعضی تجهیزات نظیر فورسپس سنگ (Stone Forceps) و بسکت سیمی قابل جمع شدن (wire basket) برای سنگ­ هایی که با روش ­های ذکر شده خارج نمی­شوند، استفاده کرد. تمام سنگ ­ها، موکوس و دبری از مجرای صفراوی باید خارج شوند و مجرا با سالین شستشو شود. سپس یک T-tube درمجرا گذاشته می­شود و سوراخ دراطراف T-tube بسته می­شود. کلانژیوگرافی تکمیلی جهت اطمینان از پاک بودن مجرا از سنگ و بررسی جریان مادۀ حاجب به دئودنوم انجام می­شود. یک کاتتر با درناژ بسته در فضای ساب­ هپاتیک تعبیه می­شود. اگر سنگ­های متعدد مجرا وجود داشته باشد یا با استفاده از روش­های ذکر شده سنگ خارج نشود، باید آناستوموز بین مجرای صفراوی و سیستم گوارشی انجام شود. (کلدوکودئونوستومی یا کلدوکوژژنوستومی) در اینصورت سنگ­های باقمیانده به راحتی می­توانند داخل روده شوند.
کاتتردرناژ پریتوئن بعد از 24 تا 48 ساعت بعد از کلامپ T-tube خارج می­شود. درناژ حجم قابل توجه خون یا صفرا نیازمند بررسی بیشتر می­باشد. اگر جریان تا دئودنوم ادامه داشته باشد و نقص پرشدگی وجود نداشته باشد، T-tube خارج می­شود، T-tube بعد از برقراری مسیر صفرا که بین 3 تا 6 هفته طول می­شد، کشیده می­شود. در صورت هرگونه شکی در کلانژیوگرافی، T-tube برای زمان طولانی­ تری باقی گذاشته می­شود و تصویربرداری­ های رادیوگرافی باید تکرار شوند. به ­ندرت در حین کلانژیوگرافی از طریق T-tube نقص پرشدگی (Filling defect) دیده می­شود که نشان ­دهندۀ سنگ باقی­مانده (missed or retained stones) است. در 20% بیماران این سنگ­ها خودبه­ خود خارج می­شوند خصوصاً اگر کوچک باشند. در این شرایط T-tube 4 تا 6 هفته باقی گذاشته می­شود و مجدداً کلانژیوگرافی تکرار می­شود.
اگر سنگ باقی باشد، می­­تواند از طریق ERCP خارج شود یا تحت فلوروسکوپی وایربسکت از طریق T-tube به داخل مجرا جهت خروج سنگ فرستاده می­شود. در موارد بسیار نادر که هیچ کدام از موارد بالا موفقیت­آمیز نباشد، اکسپلور مجدد مجرا از طریق جراحی لازم است.

خروج آندوسکوپیک سنگ­ های CBD
اکثر سنگ­ های CBD با ERCP و  اسفنکترتومی خارج می­شوند. اسفنکترتومی اسفنکتراودی به­ وسیله کوتر خاص سیمی که از طریق دئودنوسکوپ داخل اسفنکتر می­شود، انجام می­شود. مجرای مشترک به­ وسیله کاتترهای مخصوص باد شونده یا بسکت سیمی wire basket)) که از طریق دئودنوسکوپ عبور داده می­شود. از سنگ و دبری پاک می­شود. زمانی که به ­صورت غیر اورژانس انجام شود، یک اقدام سرپایی می­باشد. هرگونه کوآگولوپاتی قبل از عمل باید اصلاح شود. اگر سنگ با این روش ­ها خارج نشد، زردی را با تعبیه یک استنت که یک سر آن بالای سنگ و سر دیگر در دئودنوم است، می­توان درمان کرد. استنت تا زمانی که سنگ از طریق ERCP مجدد یا جراحی خارج شود، استنت در محل باقی می­ماند. عوارض ERCP با اسفنکترتومی و دستکاری سنگ، پانکراتیت، خونریزی گوارشی (2-1%) و سوراخ شدن مجرای مشترک یا دئودنوم می­باشد (%3/0).
 
 ​​​​​​​