خلاصه ای از اعمال جراحی شایع
کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک جای عمل جراحی باز در درمان بیماران سنگ صفرا در بیشتر موارد غیر اورژانس و بسیاری از موارد اورژانس را گرفته است. زمانی که به صورت غیر اورژانس دریک فرد سالم انجام شود، میتواند به عنوان یک جراحی سرپایی باشد حتی در افراد با بیماری های پرخطر، یا در درمان کوله سیستیت حاد مدت زمان بستری 24 الی 48 ساعت خواهد بود. مهمترین مزیت کاهش زمان بستری و درد کم بیماران درمقایسه با کوله سیستکتومی باز میباشد. علاوه بر درد کم و کاهش زمان بستری، عوارض زخم و مشکلات ریوی بعد از عمل بیماران کاهش پیدا کرده است. بهبود سریع و بازگشت زودهنگام به فعالیت های روزمره از مزایای این روش میباشد.
مهمترین خطرات همراه با روش لاپاراسکوپی معمولاً به علت تعبیۀ تروکار به روش بسته یا استفادۀ بی محابا از کوتر و مربوط به صدمات مجاری صفراوی، روده و عروق بزرگ میباشد. با افزایش تجربه جراح خطر عوارض به میزان زیادی کاهش مییابد. اگر در حین عمل آناتومی به علت پاتولوژی بیمار یا مشکلات تکنیکال مشخص نباشد، عمل جراحی باید باز شود. هنوز اختلاف نظر جهت کلانژیوگرافی به صورت روتین یا انتخابی حین عمل وجود دارد.
بیشتر جراحان از رویکرد انتخابی (selective) استفاده میکنند. اگر حین کلانژیوگرافی سنگ CBD وجود داشته باشد، میتوان سنگ را در حین لاپاراسکوپی از مجرای سیستیک خارج کرد یا براساس تجربه جراح با برش بر CBD عمل را ادامه داد. انجام ERCP و اسفنکترتومی با خروج سنگ نیز راه حل دیگری است. اگر هیچ یک از این روش ها در دسترس نباشد، میتوان عمل را به باز تبدیل و CBD را جهت خروج سنگ اکسپلور کرد.
کوله سیستکتومی باز و اکسپلور CBD
کوله سیستکتومی باز معمولاً از طریق برش سابکوستال (زیردندهای) راست [برش کوخر] انجام میشود. بعد از باز کردن شکم، کیسۀصفرا مشخص میشود و از حفرۀ کیسۀصفرا خارج می شود. IOC کلانژیوگرافی حین عمل جهت مشخص کردن آناتومی و تشخیص کلدوکولیتیازیس ممکن است انجام شود. مجرا و شریان سیستیک به صورت مجزا باید مشخص و بسته شوند.
اکسپلور مجرای مشترک ممکن است حین عمل انجام شود. اندیکاسیون مطلق سنگ قابل لمس مجرای مشترک و سنگ های مشاهده شده حین عمل از طریق کلانژیوگرافی میباشد. اندیکاسیون های نسبی شامل زردی، پانکراتیت صفراوی حاد، اتساع مجرا و سنگ های کوچک کیسۀصفرا میباشد. کلانژیوگرافی حین عمل زمانی که اندیکاسیون نسبی اکسپلور CBD وجود دارد، باید انجام شود.
عمل جراحی اکسپلور CBD باز شامل آزاد کردن دئودنوم با مانور کوخر، مشخص کردن مجرا و ایجاد برش کوچک طولی بر CBD میباشد. سپس لومن با استفاده از کاتتر نرم برای خارج شدن سنگ ها و دبری شستشو میشود. میتوان از بالن با قابلیت باد شدن (inflatable balloon) برای خروج سنگ استفاده کرد که به سمت دیستال و پروگزیمال فرستاده میشود. ممکن است از یک آندوسکوپ کوچک (کلدوکوسکوپ) جهت مشاهدۀ دقیق پروگزیمال و دیستال مجرا برای اطمینان از پاک شدن مجرا از سنگ استفاده شود. از بعضی تجهیزات نظیر فورسپس سنگ (Stone Forceps) و بسکت سیمی قابل جمع شدن (wire basket) برای سنگ هایی که با روش های ذکر شده خارج نمیشوند، استفاده کرد. تمام سنگ ها، موکوس و دبری از مجرای صفراوی باید خارج شوند و مجرا با سالین شستشو شود. سپس یک T-tube درمجرا گذاشته میشود و سوراخ دراطراف T-tube بسته میشود. کلانژیوگرافی تکمیلی جهت اطمینان از پاک بودن مجرا از سنگ و بررسی جریان مادۀ حاجب به دئودنوم انجام میشود. یک کاتتر با درناژ بسته در فضای ساب هپاتیک تعبیه میشود. اگر سنگهای متعدد مجرا وجود داشته باشد یا با استفاده از روشهای ذکر شده سنگ خارج نشود، باید آناستوموز بین مجرای صفراوی و سیستم گوارشی انجام شود. (کلدوکودئونوستومی یا کلدوکوژژنوستومی) در اینصورت سنگهای باقمیانده به راحتی میتوانند داخل روده شوند.
کاتتردرناژ پریتوئن بعد از 24 تا 48 ساعت بعد از کلامپ T-tube خارج میشود. درناژ حجم قابل توجه خون یا صفرا نیازمند بررسی بیشتر میباشد. اگر جریان تا دئودنوم ادامه داشته باشد و نقص پرشدگی وجود نداشته باشد، T-tube خارج میشود، T-tube بعد از برقراری مسیر صفرا که بین 3 تا 6 هفته طول میشد، کشیده میشود. در صورت هرگونه شکی در کلانژیوگرافی، T-tube برای زمان طولانی تری باقی گذاشته میشود و تصویربرداری های رادیوگرافی باید تکرار شوند. به ندرت در حین کلانژیوگرافی از طریق T-tube نقص پرشدگی (Filling defect) دیده میشود که نشان دهندۀ سنگ باقیمانده (missed or retained stones) است. در 20% بیماران این سنگها خودبه خود خارج میشوند خصوصاً اگر کوچک باشند. در این شرایط T-tube 4 تا 6 هفته باقی گذاشته میشود و مجدداً کلانژیوگرافی تکرار میشود.
اگر سنگ باقی باشد، میتواند از طریق ERCP خارج شود یا تحت فلوروسکوپی وایربسکت از طریق T-tube به داخل مجرا جهت خروج سنگ فرستاده میشود. در موارد بسیار نادر که هیچ کدام از موارد بالا موفقیتآمیز نباشد، اکسپلور مجدد مجرا از طریق جراحی لازم است.
خروج آندوسکوپیک سنگ های CBD
اکثر سنگ های CBD با ERCP و اسفنکترتومی خارج میشوند. اسفنکترتومی اسفنکتراودی به وسیله کوتر خاص سیمی که از طریق دئودنوسکوپ داخل اسفنکتر میشود، انجام میشود. مجرای مشترک به وسیله کاتترهای مخصوص باد شونده یا بسکت سیمی wire basket)) که از طریق دئودنوسکوپ عبور داده میشود. از سنگ و دبری پاک میشود. زمانی که به صورت غیر اورژانس انجام شود، یک اقدام سرپایی میباشد. هرگونه کوآگولوپاتی قبل از عمل باید اصلاح شود. اگر سنگ با این روش ها خارج نشد، زردی را با تعبیه یک استنت که یک سر آن بالای سنگ و سر دیگر در دئودنوم است، میتوان درمان کرد. استنت تا زمانی که سنگ از طریق ERCP مجدد یا جراحی خارج شود، استنت در محل باقی میماند. عوارض ERCP با اسفنکترتومی و دستکاری سنگ، پانکراتیت، خونریزی گوارشی (2-1%) و سوراخ شدن مجرای مشترک یا دئودنوم میباشد (%3/0).