فیستول در آنوس
یک فیستول آنورکتال، ارتباطی غیرطبیعی بین آنوس در محدودۀ خط دندانه­ای و پوست اطراف رکتوم در محل آبسه قبلی می­باشد. فیستول ­ها براساس درگیری مکانیسم اسفنکتر نامگذاری می­شوند. فیستول­ اینتراسفنکتریک، در نتیجه آبسه پره­ آنال، فیستول ترنس اسفنکتریک در نتیجه آبسه ایسکیورکتال و فیستول سوپرااسفنکتریک در نتیجه آبسه سوپرا لواتور ایجاد می­شوند. فیستول سوپرا اسفنکتریک کانال آنال و مکانیسم اسفنکتر را بای­پس کرده و در قسمت­های فوقانی رکتوم باز می­شود.
یک فیستول ساده در مقعد (نسبتاً صاف و سطحی که سوراخ داخلی آن به سرعت پیدا شود) در بیمار با عملکرد نرمال اسفنکتر می­تواند به روش فیستولوتومی اولیه با برداشتن سقف مسیر فیستول[1] و اجازه برای ترمیم محل فیستول به روش ثانویه درمان شود.
فیستول ­های مقعد ساده و پیچیده می­تواند با عمل بستن مسیر اینتراسفنکتریک فیستول (LIFT[2]) درمان شوند. عمل LIFT شامل بستن مسیر فیستول با سوچور و جدا کردن آن در شیار اینتراسفنکتریک می­باشد.
برای درمان فیستول­ های پیچیده از فلاپ­ های پیشرفته داخل مقعد[3] استفاده می­شود. فلاپ، یک تکنیک حفظ اسفنکتر می­باشد و شامل کورت کشیدن در مسیر فیستول، بستن سوراخ داخل با بخیه و آزادسازی قسمتی از مخاط، زیر مخاط و عضله سالم آنورکتال برای پوشاندن سوراخ داخلی بسته شده می­باشد. عوامل مرتبط با شکست درمان عبارتند از: رادیوتراپی قبلی، بیماری کرون زمین ه­ای، پروکتیک فعال، فیستول رکتوواژینال، بدخیمی، چاقی، تعداد دفعات اقدام به درمان قبلی.
زمانی که فیستول مقعد با عفونت قابل­ توجه، تظاهر کند، برای کنترل سپسیس، یک ستون درناژ کننده[4] قرار داده شده و با یک عمل قطعی و ثانویه دنبال می­شود. ستون می­ تواند در محل باقی بماند و به ­صورت متناوب سفت شود که باعث قطع شدن اسفنکتر به­ صورت آهسته و تدریجی می­شود و به آن ستون قطع کننده (Cutting)[5] گفته می­شود. با اینکه اطلاعات قبلی نشان دهنده میزان بالای بی­ اختیاری با ستون­های Cutting بود. گاهی در فیستول­ های پیچیده، ستون داخل فیستول، جهت پیشگیری از ایجاد آبسه و خارج کردن ترشحات قرار داده می­شود که به این نوع ستون، Draining میگویند.

فیشر آنال
فیشر آنال شایعترین علت درد آنورکتال می­باشد که باعث مراجعه بیماران به پزشک می­شود. فیشرهای مقعد پارگی ­های طولی داخل کانالی هستند که از خط دندان ه­ای به سمت آنال ورج کشیده شده ­اند. گرچه همورئیدهای خارجی ناراحتی مختصر همراه با علائمی مانند خارش و سوزش ایجاد می­کند ولی به­ ندرت موجب دردهای شدید مشابه دردهای همراه با فیشر می­شوند.
درد تقریباً همیشه با حرکات روده شروع شده و معمولاً با مقداری خون قرمز روشن همراه است که می­تواند به­ صورت یک رگه در کنار مدفوع باشد و یا روی دستمال توالت پس از خشک کردن بدن یا به صورت قطرات خون در کاسه توالت مشاهده شود. شقاق ثانویه به ترومای موضعی ناشی از یبوست، استفاده از وسایل در کانال آنال (instrumentation) و یا اسهال شدید ایجاد می­شود. محل شقاق در کانال آنال به تشخیص کمک می­کند. اکثراً، >80% در خط وسط[6] خلف قرار دارند.

نکته : فیشرهای متعدد یا یک فیشر غیر عادی و در محلی غیر از خط وسط، نشان هنده یک بیماری زمین ه­ای از جمله کرون، بیماری عفونی منتقله از راه جنسی (سیفلیس، لنفوگرانولوم ونروم[7] و هرپس)، کانسر مقعد، سل، HIV یا بدخیمی­ های خونی می­باشد.

نکته : در همه بیماران با علائم فیشر شامل درد و خون­ریزی، بررسی اندوسکوپیک کولون پروگزیمال باید انجام شود.

توجه : برای تمام بیماران 30 ساله و بالاتر، مخصوصاً در صورت وجود سابقه خانوادگی کانسر کورکتال یا وجود علائم شکمی همراه و یا نامنظمی در عملکرد روده کولونوسکوپی انجام می­شود. در افراد جوان­تر، سیگموئیدوسکوپی قابل انعطاف، کافی به­ نظر می­رسد. مگر اینکه شک به کرون وجود داشته باشد که در این صورت کولونوسکوپی کامل با ورود به انتهای ایلئوم[8] و انجام بیوپسی از آن ایده ­آل خواهد بود.
زمانی که تشخیص اولیه قطعی شد، سایر بررسی­ ها به علت درد و ناراحتی بیمار به تعویق انداخته می­شود. علائم در حدود %75-50 بیماران مبتلا به فیشر حاد با اقدامات حمایتی ساده شامل نشستن در لگن آب و استفاده از مواد حجیم کننده مدفوع و مصرف کافی مایعات برای داشتن مدفوع نرم، بهبود می­ یابد. استفاده از مسکن­ ها و استروئیدهای موضعی باعث بهبود بیشتر علائم می­شود. این اقدامات به خوبی تحمل شده. بدون عارضه و یا با عارضه اندک می ­باشد. آنتی ­بیوتیک تجویز نمی­شود. مگر اینکه عفونت همراه مشاهده شود. استفاده از بلوک کننده ­های کامل کلسیمی موضعی (دیلتیازم[9] یا نیفیدیپین[10]) و نیترات­ های موضعی (نیترو گلسیرین[11]) در شقاق مقعد، با میزان بهبودی %95- 65 همراه است. عوارض جانبی مخصوصاً سردرد در بلوک کننده ­های کانال کلسیمی در مقایسه با نیترات ­ها کمتر می­باشد.
بیمار تقریباً یک ماه بعد باید مجدداً ارزیابی شود. مگر اینکه علائمش بدتر شده باشد. اگر علائم بهبود پیدا نکرده و یا بدتر شده باشد، معاینه زیر بیهوشی و بیوپسی توصیه می­شود. پس از گذشت تقریباً 8 هفته، فیشر مزمن می­شود. در معاینه، فیشر مزمن به ­صورت شقاق عمیق­تر با  فیبرهای عضله اسفنکتر داخلی در عمق آن نشان داده می­شود. به ­علاوه با گذشت زمان، ایجاد یک Sentinel pile (یک زائده پوستی خارجی) و یک پاپی هایپرتروفید[12] مقعد تشخیص فیشر آنال مزمن را مشخص می­کند.
چنانچه علائم بیمار با درمان­های حمایتی و محافظتی بهبود نیابد، مداخله جراحی انجام می­شود. درمان جراحی اولیه انتخابی برای بیماران مبتلا به فیشر مزمن، اینترنال اسفنکترتومی طرفی چپ (LIS[13]) می­باشد. پس از LIS، بهبودی قابل­ توجه اتفاق می­افتد و %98 – 95 بیماران، بهبودی علائم متوسط تا کامل را ذکر می­ کنند. در %10-5 بیماران پس از انجام LIS، نشت مدفوع و بی­ اختیاری گزارش شده است. برای بیمارانی که در خطر بالا برای بروز بی ­اختیاری هستند، یک فلاپ پیشرفته آنورکتال[14] انتخاب کم خطرتری است.

[1] - unroofing
[2] - ligation of in tersph Incteric Fistula Tract
[3] - Gndoanal advancement flap
[4] - draining seton
[5] - Cutting scton
[6] - midline posterior
[7] - lymphogranuloma venereal
[8] - Terminal ileum
[9] - Diltiazem
[10] - Nifedipine
[11] - Nitroglycerine
[12] - hypertrophied papila
[13] - left lateral internal sphicterotomy
[14] - anorectal advancement flap