رويکردهاي جراحي
دو اصل اساسی:ترميم فتق بايد بدون اينکه تحت کشش باشد انجام شود و در زخمهاي آلوده نبايد از مش استفاده کرد.
گزينههاي متعدي براي جراحي فتقهاي شکاف ميوپکتينئال وجود دارد، که به 2 دسته کلي تقسيم ميشوند:
رويکرد قدامي (جراحي باز)
رویکرد خلفي (با تهاجم کمتر).
توجه : اين رويکردها براي جراحي ديواره اصلي شکم نيز بهکار ميروند.
رويکرد قدامي
رويکرد قدامي به يک برش برروي کانال اينگوينال نياز دارد. سقف کانال (آپونوروز عضله مايل خارجي) باز ميشود، فتق جااندازي ميشود و نقص در فضاي مستقيم و يا غيرمستقيم کف کانال ترميم ميشوند. اين عمل ميتواند با يا بدون مشگذاري انجام شود نکته مهم : ترميم با مش در حال حاضر درمان استاندارد است.[روش ترمیم لیختن اشتاین با مش]
ترميم با مش ليختن اشتاين[1]
مش در کف کانال اينگوينال و در بالاي ليگامان ايليواينگوينال فيکس ميشود و فضاهاي مستقيم و غيرمستقيم شکاف ميوپکتينئال را ميپوشاند.يک سوراخ در قسمت فوقاني مش براي ورود اسپرماتيک کورد به کانال اينگوينال قرار دارد که حلقه اينگوينال داخلي جديد را ايجاد ميکند. آپونوروز عضله مايل خارجي روي مش را ميپوشاند ولي در قسمت تحتاني باز ميماند و حلقه اينگوينال خارجي جديد را ايجاد ميکند.
ترميم بافتي
در اين روش نياز به کارگذاري مش نيست و خطر عفونت کمتر است، اين ترميمها درموارديکه آلودگي در ناحيه ترميم وجود دارد مفيد هستند و امروزه نادر استفاده می شوند .
رويکرد خلفي
رويکرد خلفي در فتقهاي اينگوينال و فمورال معمولاً لاپاراسکوپيک يا روباتيک انجام ميشود. 2 روش با تهاجم کمتر رويکرد کاملاً خارج پريتوئن[2] و رويکرد قدام پريتوئن شکمي[3] هستند. هميشه از مش استفاده ميشود.
نکته 1 :رويکرد خلفي تنها رويکردي است که در آن يک قطعه مش هر سه فضاي ميوپکتينئال (مستقيم، غيرمستقيم و فمورال) را پوشش ميدهد، به همين دليل فتق فمورال بايد با رويکرد خلفي ترميم شود.
نکته 2:در هر دو روش خلفي ( خارج پريتوئن وروش قدام شکم ) يک قطعه مش بين شکاف ميوپکتينئال و پريتوئن قرار داده ميشود که براي هر 3 نوع فتق مستقيم، غيرمستقيم و فمورال به يک ميزان مفيد است .
انتخاب تکنيک
ترميم با مش بايد به تمام بيماران پيشنهاد شود.
سوال : کنترا اندیکاسیون های ترمیم با مش کدامند؟
1- آلودگي محل جراحي،
2- در موارد هرني استرانگوله همراه با ايسکمي يا نکروز
3-احتمال آسيب تصادفي یا یاتروژنیک رودهها
نکته :در روشهاي کمتر تهاجمي سرعت بهبودي بيمار بهدليل درد حاد کمتر بيشتر است و استفاده از اين روش در موارد هرنی های يکطرفه، هرنی بار اول و هرنی های فمورال و هرنی خانم ها بهشدت توصيه ميشود.
امروزه روش های جدید امکان ترميمهاي باز، بدون مش و در هرنی های بزرگ را فراهم کرده است، مانند روش های مکوي و باسيني .
[1] - Lichtenstein
[2] - Total Extra Peritoneal (TEP)
[3] - Transabdominal Preperitoneal (TAPP)