بیماری های مدولا
سندرم های نئوپلازی چند غده ای دررونریز:
(MEN) سندرم های وراثتی غدد درونریز و نورواندوکرین در مجموع با سندرم MEN شامل سندرم های MEN1 و MEN2 (2B و 2A) و MEN4 جمع بندی میشوند. این سندرم ها شامل گروهی از تومورهای وراثتی هستند که میتوانند خوشخیم یا بدخیم باشند.
نکته : MEN1 با نام سندرم Wermer هم شناخته میشود و با پرکاری پاراتیروئید اولیه، تومورهای نورواندوکرین دئودنوم و پانکراس (NET) و تومورهای غده هیپوفیز همراهی دارد و به علت جهش ژنتیکی در ژن MEN1 ایجاد میشود.
نکته :سندرم های MEN2 شامل کارسینوم مدولاری تیروئید (MTC)، فئو، آدنوم های پاراتیروئید یا هایپرپلازی پاراتیروئید میباشد. MEN2 به علت جهش ژنتیکی در ژن RET ایجاد میشود. MEN2 به زیرگروههای A2 و B2 یا کارسینوم مدولاری تیروئید خانوادگی (FMTC) تقسیم میشود.
پرکاری پاراتیروئید اولیه:
شایعترین تظاهر و اغلب اولین علامت MEN1 شامل پرکاری پاراتیروئید اولیه با تومورهای پاراتیروئید میباشد. این بیماری در 80 تا 100% بیماران MEN1 با سن 50 سال رخ میدهد. برخلاف پرکاری پاراتیروئید اولیه تک گیر[2]، که با آدنوم پاراتیروئید منفرد در دهه پنجم و ششم زندگی تظاهر میکند، بیماران MEN1 با هایپرپلازی چند غده ای پاراتیروئید و در دهه سوم زندگی تظاهر میکند. در بیماران پرکاری پاراتیروئید اولیه تک گیر، احتمال MEN1 زیر 5% میباشد، اما شیوع در بیمارانی که با این تومورها قبل از سن 30 سالگی تشخیص داده شدند، بیشتر میباشد. کارسینوم پاراتیروئید در MEN1 نادر است. بیماران، بویژه آنهایی که شرح حال خانوادگی شناخته شده دارند، ممکن است به صورت اتفاقی با افزایش کلسیم سرم (هایپرکلسمی) و افزایش هورمون PTH، شناسایی شوند. علایم شامل اختلالات شناختی عصبی به همراه خستگی، خواب آلودگی، افسردگی، اختلالات خواب، اختلالات کلیوی شامل سنگ های کلیوی، اختلالات گوارشی شامل یبوست، تهوع، آروغ زدن، درد شکم و اختلالات استخوان به علت افزایش جذب استخوانی با کاهش دانسیته معدنی استخوان یا شکستگی های استخوانی میباشد.
نکته : جراحی پرکاری اولیه پاراتیروئید در MEN1 شامل جستجو تمام غده های پاراتیروئید، پاراتیروئیدکتومی سابتوتال (شامل برداشتن 3 تا 5/3 غده) یا پاراتیروئیدکتومی کامل با کاشتن مقداری از غده در عضله استرنوکلاید و ماستوئید یا عضلات ساعد دست میباشد.
گرچه پاراتیروئیدکتومی کامل با کاشتن مقداری از غده خطر عود کمتری دارد، اما خطر افزایش یافته ای از کمکاری دائمی پاراتیروئید که نیاز به مقادیر روزانه مکملهای کلسیم و calcitriol جهت حفظ مقادیر کلسیم سرم در سطح طبیعی در این رویکرد وجود دارد. علاوه برآن، برداشتن غده تیموس از طریق گردن طی این جراحی باید انجام شود. این کار جهت کاهش خطر پرکاری پاراتیروئید اولیه راجعه و کاهش خطر ایجاد کارسینوئید تیموس در آینده، میباشد. میزان شیوع پرکاری پاراتیروئید اولیه در MEN1 زیاد است و بیماران ممکن است نیاز به جراحی پاراتیروئیدکتومی درمانی داشته باشند.
تومورهای نورواندوکرین دئودنوم و پانکراس:
این تومورها دومین تظاهر شایع در MEN1 هستند و در بیش از 80% بیماران تا سن 40 سالگی تظاهر میکنند. این تومورها ممکن است بدون کارکرد یا با افزایش ترشح به همراه گاسترینوما، انسولینوما، VIPoma (تومور ترشح کننده پپتید رودهای منقبض کننده عروقی)، گلوکاگونوما یا سوماتوستاتینوما باشند.
نکته : کاسترینوما شایعترین تومور نورواندوکرین در MEN1 میباشد و عامل اصلی مرگومیر و موربیدیتی این سندرم است.
به طور ویژه این تومورها کوچک و چند کانونی (مولتی فوکال) هستند و در دئودنوم در منطقه ای به نام «مثلث گاسترینوما» [مثلث پاسارو] قرار دارند. این گاسترینوماها عامل سندرم زولینجر – الیسون (ZES) در بیماری زخم پپتیک هستند و بیش از نیمی از موارد بدخیم هستند. گرچه این سندرم ممکن است به صورت تک گیر باشد، اما تقریباً یک سوم بیماران با سندرم ZES حامل جهش ژنتیکی MEN1 میباشند. NETهای بدون کارکرد امروزه با توجه به افزایش استفاده از CT اسکنهای با رزولاسیون بالا[3] و MRI و همچنین افزایش کاربرد سونوگرافی های اندوسکوپیک (EUS) در پیگیری بیماران MEN1، بیشتر از گذشته شناسایی میشوند، این میزان به بیش از 55% تا سن 40 سالگی میرسد. این تومورهای بدون کارکرد شاید بدخیم باشند. بدخیمی و متاستاز بستگی به سایز تومور دارد. در تومورهای بالای 2 سانتیمتر، احتمال متاستاتیک بودن و مرگ ومیر وابسته به بیماری بیشتر است. گلوکاگونوما، VIPoma و سوماتوستاتینوماها نادر هستند اما احتمال بدخیمی اینها بیشتر از سایر انواع تومورهای NET میباشد. انسولینوماها به طور مشخص خوشخیم هستند اما میزان متاستاز آنها در بیماران MEN1 بیشتر از تومورهای تک گیر میباشد. گرچه این تومورها میتواند در کل پانکراس باشند، اما انسولینوما به طور شایعتر در دم پانکراس واقع است. تحریک کلسیم شریانی انتخابی میتواند به شناسایی محل انسولینوما در بیماران با NET متعدد کمک کند.
زمان و وسعت جراحی تومورهای NET بستگی به علایم ترشح هورمونی در کنار مواردی مثل سایز، وسعت و محل بیماری دارد. ارزیابیهای قبل عمل با تصویربرداری های مقطعی[4] (CT/MRI) و همچنین PET[5] جهت جایابی[6] محل تومور به کار میرود PET مدالیتی حساستر و اختصاصی تری نسبت به اسکن های هسته ای اکترئوتاید میباشد. سونوگرافی حین جراحی شاید در شناسایی تومورهای کوچک کمک کننده باشد. تومورهای NET شاید توسط enucleation یا توسط دیستال پانکراتکتومی یا پانکراتکتومی سابتوتال یا عمل جراحی برداشتن سر و تنه پانکراس و دئودنوم (جراحی ویپل) و در برخی بیماران با برداشتن کامل پانکراس (پانکراتکتومی توتال) قابل جراحی میباشند.
نکته : جراحی در مورد تومورهایی که فعالیت هورمونی دارند یا اندازه بیش از 2 سانتیمتر دارند، توصیه میشود.
هدف های جراحی شامل کم کردن علایم ترشح هورمونی و کاهش خطر متاستاز دور دست و کاهش مرگ ومیر وابسته به بیماری میباشد. در صورتی که محل تومور و اندازه آن اجازه دهد، جراحی لاپاراسکوپی شاید به صورت مطمئن قابل انجام باشد. مدیریت درمانی غیرجراحی بیماری شامل تجویز آنالوگ های طولانی اثر سوماتوستاتین جهت سرکوب فعالیت هورمونی تومورها میباشد.
[1] - Multiple endocrine neoplasia syndromes
[2] - Sporadic
[3] - High Resulation CT Scan
[4] - Cross sectional imaging
[5] - Gallium Ga 68-DOTATATE Positron emission tomography (NET PET)
[6] - Localization