​بیماری های مدولا 

سندرم­ های نئوپلازی چند غده ­ای دررون­ریز:
(MEN) سندرم ­های وراثتی غدد درون­ریز و نورواندوکرین در مجموع با سندرم MEN شامل سندرم­ های MEN1 و MEN2 (2B و 2A) و MEN4 جمع ­بندی می­شوند. این سندرم­ ها شامل گروهی از تومورهای وراثتی هستند که می­توانند خوش­خیم یا بدخیم باشند.
نکته :  MEN1 با نام سندرم Wermer هم شناخته می­شود و با پرکاری پاراتیروئید اولیه، تومورهای نورواندوکرین دئودنوم و پانکراس (NET) و تومورهای غده هیپوفیز همراهی دارد و به علت جهش ژنتیکی در ژن MEN1 ایجاد می­شود.
نکته :سندرم ­های MEN2 شامل کارسینوم مدولاری تیروئید (MTC)، فئو، آدنوم­ های پاراتیروئید یا هایپرپلازی پاراتیروئید می­باشد. MEN2 به علت جهش ژنتیکی در ژن RET ایجاد می­شود. MEN2 به زیرگروه­های A2 و B2 یا کارسینوم مدولاری تیروئید خانوادگی (FMTC) تقسیم می­شود.

پرکاری پاراتیروئید اولیه:
شایعترین تظاهر و اغلب اولین علامت MEN1 شامل پرکاری پاراتیروئید اولیه با تومورهای پاراتیروئید می­باشد. این بیماری در 80 تا 100% بیماران MEN1 با سن 50 سال رخ می­دهد. برخلاف پرکاری پاراتیروئید اولیه تک ­گیر[2]، که با آدنوم پاراتیروئید منفرد در دهه پنجم و ششم زندگی تظاهر می­کند، بیماران MEN1 با هایپرپلازی چند غده ­ای پاراتیروئید و در دهه سوم زندگی تظاهر می­کند. در بیماران پرکاری پاراتیروئید اولیه تک ­گیر، احتمال MEN1 زیر 5% می­باشد، اما شیوع در بیمارانی که با این تومورها قبل از سن 30 سالگی تشخیص داده شدند، بیشتر می­باشد. کارسینوم پاراتیروئید در MEN1 نادر است. بیماران، بویژه آنهایی که شرح­ حال خانوادگی شناخته شده دارند، ممکن است به­ صورت اتفاقی با افزایش کلسیم سرم (هایپرکلسمی) و افزایش هورمون PTH، شناسایی شوند. علایم شامل اختلالات شناختی عصبی به همراه خستگی، خواب­ آلودگی، افسردگی، اختلالات خواب، اختلالات کلیوی شامل سنگ­ های کلیوی، اختلالات گوارشی شامل یبوست، تهوع، آروغ زدن، درد شکم و اختلالات استخوان به علت افزایش جذب استخوانی با کاهش دانسیته معدنی استخوان یا شکستگی­ های استخوانی می­باشد.
نکته : جراحی پرکاری اولیه پاراتیروئید در MEN1 شامل جست­جو تمام غده­ های پاراتیروئید، پاراتیروئیدکتومی ساب­توتال (شامل برداشتن 3 تا 5/3 غده) یا پاراتیروئیدکتومی کامل با کاشتن مقداری از غده در عضله استرنوکلاید و ماستوئید یا عضلات ساعد دست می­باشد.
 گرچه پاراتیروئیدکتومی کامل با کاشتن مقداری از غده خطر عود کمتری دارد، اما خطر افزایش یافته ­ای از کم­کاری دائمی پاراتیروئید که نیاز به مقادیر روزانه مکمل­های کلسیم و calcitriol جهت حفظ مقادیر کلسیم سرم در سطح طبیعی در این رویکرد وجود دارد. علاوه­ برآن، برداشتن غده تیموس از طریق گردن طی این جراحی باید انجام شود. این کار جهت کاهش خطر پرکاری پاراتیروئید اولیه راجعه و کاهش خطر ایجاد کارسینوئید تیموس در آینده، می­باشد. میزان شیوع پرکاری پاراتیروئید اولیه در MEN1 زیاد است و بیماران ممکن است نیاز به جراحی پاراتیروئیدکتومی درمانی داشته باشند.

تومورهای نورواندوکرین دئودنوم و پانکراس:
​​​​​​​این تومورها دومین تظاهر شایع در MEN1 هستند و در بیش از 80% بیماران تا سن 40 سالگی تظاهر می­کنند. این تومورها ممکن است بدون کارکرد یا با افزایش ترشح به ­همراه گاسترینوما، انسولینوما، VIPoma (تومور ترشح کننده پپتید روده­ای منقبض کننده عروقی)، گلوکاگونوما یا سوماتوستاتینوما باشند.
نکته : کاسترینوما شایعترین تومور نورواندوکرین در MEN1 می­باشد و عامل اصلی مرگ­ومیر و موربیدیتی این سندرم است.
به­ طور ویژه این تومورها کوچک و چند کانونی (مولتی فوکال) هستند و در دئودنوم در منطقه ­ای به نام «مثلث گاسترینوما» [مثلث پاسارو] قرار دارند. این گاسترینوماها عامل سندرم زولینجر – الیسون (ZES) در بیماری زخم پپتیک هستند و بیش از نیمی از موارد بدخیم هستند. گرچه این سندرم ممکن است به صورت تک­ گیر باشد، اما تقریباً یک سوم بیماران با سندرم ZES حامل جهش ژنتیکی MEN1 می­باشند. NETهای بدون کارکرد امروزه با توجه به افزایش استفاده از CT اسکن­های با رزولاسیون بالا[3] و MRI و همچنین افزایش کاربرد سونوگرافی­ های اندوسکوپیک (EUS) در پیگیری بیماران MEN1، بیشتر از گذشته شناسایی می­شوند، این میزان به بیش از 55% تا سن 40 سالگی می­رسد. این تومورهای بدون کارکرد شاید بدخیم باشند. بدخیمی و متاستاز بستگی به سایز تومور دارد. در تومورهای بالای 2 سانتی­متر، احتمال متاستاتیک بودن و مرگ ­ومیر وابسته به بیماری بیشتر است. گلوکاگونوما، VIPoma و سوماتوستاتینوماها نادر هستند اما احتمال بدخیمی اینها بیشتر از سایر انواع تومورهای NET می­باشد. انسولینوماها به ­طور مشخص خوش­خیم هستند اما میزان متاستاز آنها در بیماران MEN1 بیشتر از تومورهای تک­ گیر می­باشد. گرچه این تومورها می­تواند در کل پانکراس باشند، اما انسولینوما به ­طور شایعتر در دم پانکراس واقع است. تحریک کلسیم شریانی انتخابی می­تواند به شناسایی محل انسولینوما در بیماران با NET متعدد کمک کند.
زمان و وسعت جراحی تومورهای NET بستگی به علایم ترشح هورمونی در کنار مواردی مثل سایز، وسعت و محل بیماری دارد. ارزیابی­های قبل عمل با تصویربرداری ­های مقطعی[4] (CT/MRI) و همچنین PET[5] جهت جایابی[6] محل تومور به­ کار می­رود PET مدالیتی حساستر و اختصاصی­ تری نسبت به اسکن ­های هسته­ ای اکترئوتاید می­باشد. سونوگرافی حین جراحی شاید در شناسایی تومورهای کوچک کمک کننده باشد. تومورهای NET شاید توسط enucleation یا توسط دیستال پانکراتکتومی یا پانکراتکتومی ساب­توتال یا عمل جراحی برداشتن سر و تنه پانکراس و دئودنوم (جراحی ویپل) و در برخی بیماران با برداشتن کامل پانکراس (پانکراتکتومی توتال) قابل جراحی می­باشند.
نکته :  جراحی در مورد تومورهایی که فعالیت هورمونی دارند یا اندازه بیش از 2 سانتی­متر دارند، توصیه می­شود.
هدف­ های جراحی شامل کم کردن علایم ترشح هورمونی و کاهش خطر متاستاز دور دست و کاهش مرگ­ ومیر وابسته به بیماری می­باشد. در صورتی که محل تومور و اندازه آن اجازه دهد، جراحی لاپاراسکوپی شاید به ­صورت مطمئن قابل انجام باشد. مدیریت درمانی غیرجراحی بیماری شامل تجویز آنالوگ­ های طولانی­ اثر سوماتوستاتین جهت سرکوب فعالیت هورمونی تومورها می­باشد.

[1] - Multiple endocrine neoplasia syndromes
[2] - Sporadic
[3] - High Resulation CT Scan
[4] - Cross sectional imaging
[5] - Gallium Ga 68-DOTATATE Positron emission tomography (NET PET)
[6] - Localization