​بیماری های مدولا

فئوکروموستیوما
بیماری فئو از منشاء سلول ­های کرومافین ترشح کننده کاته ­کولامین ­ها می­باشد. بیشتر موارد از نظر هورمونی فعال هستند و نوراپی ­نفرین و اپی­ نفرین ترشح می­کنند. موارد بسیار کمی، فقط اپی­ نفرین ترشح می­کنند، که بیشتر در بیماری­ های وراثتی مثل MEN2 دیده می­شود. انقباض عروقی به علت تحریک آلفا آدرنرژیک و افزایش برون­ده قلب به­ علت تحریک بتا آدرنرژیک رخ می­دهد و تمامی اینها سبب افزایش فشارخون می­شود. شیوع فئو در بیماران فشارخون بین 1% تا 2% است. ضایعات خارج آدرنال که در طبقه­ بندی «پارانگلیوما» قرار می­گیرند، ممکن است هر جایی از قاعده جمجمه تا لگن قرار داشته باشند، اما بیشتر اوقات این ها در کنار آئورت هستند.
98% موارد فئو در حفره شکم پاتولوژی دارند. جهت تبدیل نوراپی­ نفرین به اپی­نفرین آنزیمی[2] نقش دارند. تومورهای خارج آدرنال این آنزیم فعال را ندارند، بنابراین فقط نوراپی­ نفرین ترشح می­کنند. سطوح متانفرین پلاسما در 97% بیماران فئو با منشاء آدرنال و 100% بیماران فئو با منشاء غیر آدرنال[3] افزایش دارد.
 
تظاهرات بالینی:
گرچه بیماران فئو شاید تظاهرات بسیار متغیری داشته باشند، اما بیشتر بیماران دوره ­های افزایش فشارخون به همراه احساس تپش قلب، سردرد و تعریق را دارند. این علایم نتیجه مستقیم ترشح ثابت یا ترشح حمله ­ای نوراپی ­نفرین و/ یا اپی ­نفرین می­ باشد. بیماران ممکن است تجربه احساس مرگ قریب­ الوقوع[4]، اضطراب قابل­ توجه، کاهش وزن و یبوست را هم ذکر کنند. علایم فیزیکی حمله شامل رنگ پریدگی، گرگرفتگی، و تعریق می­باشد[5]. حمله­ ها در بیشتر در مواقع کوتاه­ مدت، به مدت 15 دقیقه یا کمتر رخ می­دهد و شروع آن متعاقب تروما، اقدامات تهاجمی پزشکی، فعالیت فیزیکی، زور زدن، تغییر موقعیت بدن[6]، مصرف الکل، ادرار کردن، سیگار کشیدن و زایمان می­باشد. افزایش فشارخون ممکن است مقطعی، ثابت یا به حالت نوسانی وسیع[7] و فشارخون اضافه شده به افزایش فشارخون ثابت قبلی می­باشد. 50% این بیماران، افزایش فشار قوی ثابت و طول کشیده دارند، گرچه برخی بیماران تنها علایم کلینیکی خفیفی را نشان می­دهند و این می­تواند تشخیص بیماری را دشوار سازد.
فئو به­ طور مشخص بیشتر اوقات با تومور منفرد تظاهر می­کند، اما ممکن است به­ عنوان جزئی از سندرم­های MEN نوع 2A و 2B هم بروز کند. فئو همچنین با چندین اختلال فامیلی، شامل بیماری Von-Recklinghaysen، Lindau – Von Hipple، سندرم استورج و بر و نقایص سوکسینات دهیدروژناز هم همراهی دارد.

تشخیص:
ارزیابی بیماران فئو یا پاراگانگلیومای کارکردی شامل اندازه ­گیری متانفرین آزاد پلاسما[8] و نور متانفرین[9] و تست تأییدی 24 ساعته کاته ­کولامین­ها و متانفرین ادراری[10] و CTاسکن قفسه ­سینه و شکم یا MRI سینه و شکم می­باشد. تمام بیماران با تشخیص فئو باید مورد مشاوره ژنتیک قرار گیرند. اگر شک به چندین تومور باشد یا اگر CT اسکن منفی باشد، PET اسکن با DOTATATE Gallium 68 اندیکاسیون دارد که روش بسیار حساس­تر و اختصاصی­تر از اسکن MIBG یا اکترئواسکن[11] می­باشد.

درمان:
بعد از تأیید تشخیص فئو، جهت بیماران باید درمان با بلوک کننده­ های گیرنده آلفا (فنوکسی بنزامین یا دوگزازوسین) را شروع کرد. دوزهای فنوکسی بنزامین باید تا زمانی که بلوک کافی آلفا ایجاد شود، افزایش یابد. در طول این زمان، بیماران باید به میزان کافی هیدراته شوند تا حجم مایع داخل عروقی کافی وجود داشته باشد. بعد از ایجاد کامل بلوک آلفا، بلوک­ کننده بتا هم 10 روز قبل جراحی یا در صورتی که بیمار دچار تاکی­کاردی باشد، استفاده می­شود. این نکته بسیار مهم و حیاتی است که درمان بتابلاکر بعد از بلوک کافی آلفا، آغاز شود. بیماران فئو، انقباض عروق محیطی شدید دارند که سبب افزایش مقاومت سیستمیک عروقی و افزایش پس بار قلبی می­شود. جهت حفظ جریان خون در بیماران، افزایش جبرانی ضربان قلب افزایش جبرانی حجم ضربه­ ای قلب بوجود می ­آید. در صورتی که فئو قابل برداشتن با جراحی باشد، آدرنالکتومی لاپاراسکوپی رویکرد انتخابی می­باشد. بیماران باید بعد از جراحی، پیگیری طولانی­ مدت داشته باشد، چون 10 تا 15% بیماران با فئو دچار عود خواهند شد.

درمان عوارض:
عوارض همراه جراحی آدرنالکتومی به ­طور ویژه به ­علت توالی پاتولوژی آدرنال زمین ه­ای می­باشد. به­ طور مثال، در بیمارانی که به علت سندرم کوشینگ مورد جراحی آدرنالکتومی قرار می­گیرند، افزایش احتمال عفونت، ترومبوز وریدی عمقی، اختلال ترمیم زخم و عدم تحمل گلوکز خفیف از پیامدهای اولیه افزایش کورتیزول در این سندرم می­باشد.
عوارض حین عمل جراحی، شامل افزایش فشارخون و خونریزی ثانویه به آسیب ناخواسته وریدهای آدرنال، بویژه در هنگام آدرنالکتومی سمت راست می­باشد. جراح باید کنترل مطمئنی از خروجی وریدی غده آدرنال داشته باشد و باید ورید آدرنال را قبل از دستکاری تومور، جدا کرده باشد. ریسک خطر تغییرات واضح در فشارخون در طول آدرنالکتومی برای فئو با آماده­ سازی کافی قبل عمل شامل جایگزینی حجم کافی و بلوک آلفا آدرنرژیک به حداقل می­رسد. افزایش فشارخون حین جراحی، بیشتر مواقع با دستکاری فئو همراهی دارد و با داروی نیتروپروساید مدیریت می­شود.
شاید مهمترین عارضه بعد عمل جراحی آدرنالکتومی، ایجاد حالت مخفی نارسایی آدرنال یا بحران آدیسون به ­عنوان نتیجه ­ای از جایگزینی ناکافی گلوکوکورتیکوئیدها (کورتیزول) باشد. بیمارانی که مورد جراحی آدرنالکتومی یک طرفه برای دلایل فوق کلیوی سندرم کوشینگ قرار می­گیرند، در دوران حول­ وحوش عمل جراحی[12] باید با هیدروکورتیزون درمان شوند. زیرا در این بیماران غده آدرنال سمت مقابل سرکوب شده است، تا خلاف آن ثابت شود. بیمارانی که به علت آلدسترونیسم اولیه، فئو یا تومورهای بدون کارکرد آدرنال (مثل کیست آدرنال، میلولیپوما) مورد جراحی آدرنالکتومی یک طرفه قرار می­گیرند، نیازی به جایگزینی کورتیزول ندارند. دلیل دیگر نارسایی آدرنال، درمان طولانی با کورتیکواستروئیدها، و سرکوب ACTH و آدرنال به­ عنوان نتیجه­ای از این درمان، که بیش از یک هفته به طول بیانجامد، می­باشد. این بیماران نمی­توانند به استرس جراحی پاسخ طبیعی با افزایش کورتیزول بدهند و اینها به­ طور نسبی دچار نارسایی آدرنال در دوران حول­ وحوش جراحی تا زمانی که درمان جایگزینی کافی دریافت کنند، می­شوند.
افت فشارخون وضعیتی یا گیجی، تهوع، استفراغ، درد شکم، ضعف، خستگی، افزایش پتاسیم و افت سدیم و تب از نشانه ­های شایع در معاینه و شرح ­حال بیماران دچار نارسایی آدرنال می­باشد. در موارد مشکوک به نارسایی آدرنال در بیماران بی­ ثبات[13]، رویکرد مناسب شامل گرفتن نمونه خون جهت اندازه ­گیری کورتیزول و بعد تجویز بلافاصله استروئید وریدی (100 میلی­گرم هیدروکورتیزون وریدی) می­باشد.
روش استاندارد اثبات این قضیه است که بیمار ذخایر کافی آدرنال دارد (که شامل نشان دادن توانایی بافت غده آدرنال باقی مانده برای پاسخ مناسب به ACTH می­باشد). این کار با آزمایش تحریک ACTH که شامل تجویز 250 میلی­گرم ACTH صناعی به ­صورت تجویز داخل وریدی یکجا[14] یا تزریق داخل عضلانی بعد از اخذ مقدار سطح پایه کورتیزول می­باشد، انجام می­شود. سطح کورتیزول پلاسما پس از دقایق 30 و 60 اندازه ­گیری می­شود. این آزمایش باید قبل از ساعت 9 صبح انجام شود و فقط اگر ممنوعیت شناخته شده وجود ندارد، انجام شود. اگر سطح کورتیزول پایه mg/dL 20 یا بیشتر باشد و بیش از mg/dL 7 افزایش یابد، محور آدرنال هیپوفیز – هیپوتالاموس نرمال است. اگر سطح کورتیزول کمتر از 20 باشد و کمتر از mg/dL 7 افزایش یابد، محور آدرنال هیپوفیز – هیپوتالاموس غیرطبیعی است. تا زمانی که محور آدرنال – هیپوفیز – هیپوتالاموس طبیعی باشد، بیمار نیازمند درمان نگهدارنده هیدروکورتیزول است.