​بيماري زخم پپتيک عارضه‌‌دار 

بيماري زخم گوارشي عارضه‌‌دار داراي 4 تظاهر اصلي مي‌‌باشد: سوراخ شدن، خون‌ريزي، انسداد خروجي معده و مقاوم بودن. ارزيابي و درمان اوليه زخم عارضه‌دار معده و دوازدهه يکسان مي‌‌ باشد. تفاوت در زمان مداخلات جراحي بعدي است.
 
تظاهرات بالينی و ارزيابی
1: بيمار با زخم پپتيک سوراخ شده با درد شديد و حاد اپي‌ گاستر مراجعه مي‌کند. معمولاً اين بيماران مي‌‌ توانند زمان دقيق شروع علائم را ذکر کنند. معاينه فيزيکي معمولاً تاکي‌کاردي و شواهد شکم ريجيد (جراحي) را که به‌‌دنبال پريتونيت شيميايي منتشر ايجاد مي‌‌ شود، نشان مي‌‌ دهد. ارزيابي‌‌ ها شامل عکس ايستاده قفسه سينه مي‌‌ باشد.
2 : بيمار با زخم خون‌ريزي‌ دهنده ممکن است با هماتمز، ملنا و يا خون‌ريزي از رکتوم مراجعه کند. خون‌ريزي گسترده ممکن است اتفاق بيافتد و برخي بيماران ممکن است علائم شوک زودرس يا ديررس را نشان دهند. معاينه باليني ممکن است نشان‌ دهنده هيپوتانسيون، تاکي‌ کاردي، رنگ‌ پريدگي، تغيير وضعيت ذهني و خون‌ريزي فعال باشد
3 : بيماران مبتلا به انسداد خروجي معده ناشي از اسکار زخم مزمن با شکايت عدم توانايي تحمل مصرف خوراکي مراجعه مي‌‌ کنند. اين بيماران معمولاً آلکالوز متابوليک هيپوکالميک هيپوکلرميک را نشان مي‌‌ دهند. در موارد بسيار شديد ممکن است شواهد اسيدوري پارادوکسيکال را نشان دهند .

درمان
درمان موارد بيماري زخم گوارشي عارضه‌‌ دار به‌صورت معمول شامل مرحله احيا اوليه است. در اين مدت بيمار احيا مي‌‌شود و درمان‌‌هاي غيرجراحي انجام مي‌‌شود. با توجه به عوارض و پاسخ به درمان بيمار، اين مرحله مي‌‌ تواند قطعي و کافي باشد. در غير اين صورت بيمار به مداخلات جراحي نياز دارد. در زمان جراحي دو هدف کليدي وجود دارد: 1) درمان عوارض 2) انجام يک روش ضدترشحي قطعي براي جلوگيري از عود
 
سوراخ‌شدگی
يک زخم سوراخ شده يک اورژانس جراحي مي‌‌ باشد. بيماران بايد بعد از احيا با مايعات و تعبيه لوله نازوگاستريک براي کاهش فشار معده به اتاق عمل انتقال يابند. در زمان اکسپلور جراحي محل سوراخ شده مورد جست‌‌وجو قرار مي‌‌ گيرد.به‌‌طور معمول دوختن زخم با تقويت به کمک زبانه‌‌ اي از امنتوم (گراهام پچ[1]) انجام مي‌‌شود. به‌‌دنبال آن درمان شديد، با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و آنتي‌‌بيوتيک براي ريشه‌‌ کني هليکوباکترپيلوري انجام مي‌‌ شود. هر دو نوع روش جراحي باز و لاپاروسکوپيک در زخم‌‌هاي ساده سوراخ شده شرح داده شده است.
 
در موارد نادر بيماران با زخم سوراخ شده تحت درمان غيرجراحي قرار مي‌‌ گيرند. به‌‌صورت معمول اين بيماران افراد مسني پايداري هستند که مشکلات پزشکي متعدد دارند و تقريباً دير (بعد از گذشت 12ساعت يا بيشتر از شروع علائم) مراجعه کرده‌‌اند. به‌‌علت ريسک بالاي جراحي در اين بيماران درمان با تعبيه لوله نازوگاستريک براي کاهش فشار معده، احيا حجم، ناشتا کردن بيمار و معاينه سريال شکم و آزمايش‌هاي سريال خون انجام مي‌‌شود. اگر سوراخ‌شدگي بسته شود از انجام عمل اجتناب مي‌‌ شود و بيمار ممکن است بهبود يابد. بدتر شدن وضعيت باليني نياز به مداخله جراحي را ضروري مي‌‌ سازد.
 
خون‌ريزی
در بيماراني که خون‌ريزي از دستگاه گوارشي فوقاني دارند، شروع پايدارسازي با تعبيه حداقل دو لاين داخل وريدي بزرگ (Large Bore) و به‌‌دنبال آن احيا حجم براساس ATLS ضروري است. کاهش فشار معده با لوله نازوگاستريک، درمان با دوز بالاي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و اصلاح اختلالات انعقادي نيز از مداخلات مهم هستند.
خون‌ريزي ابتدا با آندوسکوپي فوقاني درمان مي‌‌شود. گزينه‌‌ها شامل الکتروکوتر، پروپ گرم‌کننده (heater probe) و يا تزريق است.
نکته مهم : نشانه‌‌هاي آندوسکوپيک که براي خطر خون‌ريزي مجدد نگران‌کننده است شامل: خون‌ريزي فعال در زمان آندوسکوپي، رگ قابل مشاهده در روي زخم و لخته تازه روي زخم مي‌‌باشد[2].
 
توجه :در خون‌ريزي مجدد بيمار مي‌‌تواند تحت تکرار آندوسکوپي قرار گيرد. آنژيوگرافي و آمبوليزاسيون در بيماراني که ريسک جراحي بالايي دارند قابل استفاده مي‌‌باشد.
توجه : خون‌ريزي مقاوم نياز به اقدام جراحي دارد. به‌‌طور کلي نياز به انتقال خون شش واحد يا بيشتر در 12 ساعت اول انديکاسيوني براي جراحي است.
توجه :بيماران مسن‌‌تر و يا بيماراني که از نظر هموديناميک ناپايدار مي‌‌باشند نسبت به افراد جوان‌‌تر و با هموديناميک پايدار نياز به مداخله جراحي زودتر دارند.
 
 
انسداد خروجی معده
در بيماران با انسداد خروجي معده، کاهش فشار معده با تعبيه لوله نازوگاستريک به مدت 5 تا 6 روز يا تا زماني‌که معده به اندازه طبيعي نزديک شود انجام مي‌‌گيرد. در طي اين مدت بيمار ناشتا مي‌‌باشد و مايع و تغذيه به‌‌صورت داخل وريدي تجويز مي‌‌ شود.
نکته مهم : از آنجايي که بيشتر بيماران داراي آلکالوز هيپوکلرميک هستند احيا اوليه با نرمال‌سالين کريستالوئيد بايد انجام شود و سوء‌‌تغذيه با تغذيه کامل وريدي درمان مي‌شود.
 
نکته :  نظارت دقيق بر اختلالات الکتروليتي ضروري است.
بسياري از موارد انسداد خروجي معده به‌‌علت اسکار سيکاتريسي[3] در اطراف محل زخم نياز به اقدام جراحي دارند. چنين عمل‌‌هايي به‌‌طور معمول نياز به حذف انسداد و يا باي‌‌ پس آن، همراه با انترکتومي و بازسازي مناسب دارد. درصورتي‌که اين جراحي امکان‌‌پذير نباشد يک گاستروانتروستومي باعث تخليه معده مي‌‌شود. يک مداخله کاهش‌دهنده اسيد نيز ضروري است.
در برخي بيماران انسداد خروجي معده به‌علت ادم مخاطي بدون وجود اسکار ايجاد مي‌‌شود. تعبيه طولاني مدت لوله‌‌ نازوگاستریک و کاهش فشار معده با آن به کاهش تورم کمک مي‌کند و باعث رفع انسداد مي‌‌شود. با اين‌حال آندوسکوپي هنوز براي مشخص کردن ميزان گسترش زخم و اسکار، بيوپسي از ضايعات مشکوک و غربالگري براي هليکوباکترپيلوري لازم ست. گاهي اين اقدامات نياز به جراحي را رفع مي‌کند.
 
مقاوم بودن[4]
بيماران مبتلا به زخم که به درمان پزشکي معمول پاسخ نمي‌‌ دهند، بيماري مقاوم دارند. اين بيماران ممکن است نياز به مداخله جراحي براي کاهش ترشح اسيد داشته باشند. جراح مي‌‌تواند ترشح اسيد را از طريق قطع مسير عصبي واگ با يا بدون حذف سلول‌‌هاي توليدکننده گاسترين در انتروم، تغيير دهد.
ساده‌‌ترين روش براي قطع مسير عصبي واگ واگوتومي تنه‌‌اي مي‌‌ باشد روش‌‌هاي مختلف پيلوروپلاستي به وجود آمده است که به اسم کشف‌کننده آن شناخته مي‌‌شوند. اگر پيلوروپلاستي امکان‌‌پذير نباشد، گاستروانتروستومي يک روش جايگزين مي‌‌باشد. بسياري از جراحان همراه با واگوتومي تنه‌‌اي گاسترکتومي ديستال (انترکتومي) را نيز انجام مي‌‌ دهند (شکل 7-13). انترکتومي اثر واگوتومي را با حذف بخش عمده‌‌اي از سلول‌‌هاي ترشح‌کننده گاسترين تقويت مي‌کند.

نکته :واگوتومي تنه‌‌اي همراه انترکتومي با ميزان عود کمتري نسبت به واگوتومي تنه‌‌اي و پيلوروپلاستي همراه است.
واگوتومي انتخابي[5] موجب قطع کامل عصب‌‌ دهي معده از بالاي کروس ديافراگم تا پايين و از جمله پيلور مي‌‌ شود (شکل 8-13) .در اين جراحي عصب‌‌دهي پاراسمپاتيک شکمي دست‌نخورده باقي مي‌‌ماند. با اين‌حال همانند واگوتومي تنه‌‌اي اين جراحي عصب‌‌دهي پمپ انترال و پيلور را قطع مي‌ کند و يک مداخله تخليه معده[6] را ضروري مي‌‌ سازد. بسياري از جراحان پيلوروپلاستي را انتخاب مي‌‌کنند. طرفداران اين نوع واگوتومي ادعا مي‌‌ کنند که در مقايسه با واگوتومي تنه‌‌اي اين روش عصب‌‌دهي معده را به‌‌طور کامل قطع مي‌کند. آنها همچنين تأکيد مي‌‌کنند در اين روش که عصب‌‌دهي پاراسمپاتيک به احشا شکمي (کبد، کيسه صفرا، پانکراس، روده باريک و قسمت پروگزيمال کولون) دست‌نخورده باقي مي‌‌ ماند. و در آخر طرفداران اين روش اشاره مي‌‌ کنند که شيوع سندرم‌‌ هاي پس از گاسترکتومي (رجوع شود به بخش سندرم‌‌ هاي بعد از گاسترکتومي) در اين دو نوع واگوتومي يکسان است.
توجه : بيماراني که در معرض خطر بالا براي عوارض بعد از گاسترکتومي‌ اند، خانم‌‌هاي جوان و لاغر هستند. در اين بيماران ممکن است اجتناب از واگوتومي تنه‌‌اي مفيد باشد. به‌‌ويژه در صورت در دسترس بودن واگوتومي معده‌‌اي پروگزيمال،که يک جايگزين عالي است.
 

[1] - Graham Patch
 
[2] - Active Bleeding, Visible Vessle, Fresh Clot
 
[3] - Cicatricial
 
[4] - Intractability
 
[5] - Selective Uagotomy
 
[6] - Drainage