تظاهرات بالینی و درمان بیماری سنگ صفراوی
سنگ صفرای بدون علامت
اکثر بیماران سنگهای صفراوی بدون علامت دارند. اگرچه امکان وقوع عوارض ثانویه به سنگ های صفراوی در هر زمان وجود دارد، اکثر بیماران قبل از وقوع عوارض علایمی از کوله لیتیازیس را تجربه میکنند.
نکته : در بزرگسالان کوله سیستکتومی پروفیلاکتیک برای سنگهای صفراوی بدون علامت اندیکاسیون ندارد.
به هرحال بعد از علامتدار شدن بیماران به دلیل افزایش خطر عوارض کوله سیستکتیومی باید مدنظر باشد. خطر کارسینوم کیسۀصفرا در بیماران با سنگهای صفراوی پایین تر از آن است که کوله سیستکتومی برای بیماران بدون علامت انجام شود.
نکته : در بیماران با کیسۀصفرای چینی یا Porcelain که کلسیفیکاسیون دیوارۀ کیسۀصفرا دارند، خطر بالاتری از کارسینوم وجود دارد که البته در مطالعات اخیر این خطر کاهش پیدا کرده است.
کوله سیستیت حاد
در کوله سیستیت حاد انسداد مداوم وجود دارد که همراه با التهاب و عفونت میباشد. التهاب از پریتوئن احشایی پوشانندۀ کیسۀصفرا به پریتوئن جداری سرایت میکند. اگر در زمان مناسب درمان صورت نگیرد، ممکن است به عوارض آمپیم، گانگرن یا سوراخ شدن کیسۀصفرا منتهی شود. بیشتر بیماران با کوله سیستیت حاد تاریخچه کولیک صفراوی، دیسپپسی یا عدم تحمل غذای چرب را میدهند. درد کوله سیستیت حاد مداوم است. درد در RUQ (کوادرانت فوقانی راست شکم) یا اپیگاستر احساس میشود که به پشت شانه یا اسکاپولا تیر میکشد. تهوع و استفراغ شایع است. بیماران معمولاً تب دار هستند. در معاینه بیمار در RUQ تندرنس دارد و علامت مورفی مثبت است. زمانی که التهاب پیشرفت میکند و پریتوئن جداری را درگیر میکند، بیمار ریباندتندرنس وگاردینگ پیدا میکند. یک تودۀ دردناک در RUQ در 20% بیماران لمس میشود. اگر کیسۀصفرا پاره شود و ترشحات آزاد پریتوئن وجود داشته باشد، بهندرت پریتونیت ژنرالیزه یا ریباند تندرنس وجود دارد.
تشخیص افتراقی های متعددی وجود دارد ولی هپاتیت، پانکراتیت حاد، زخم پپتیک پاره شده و آپاندیسیست حاد باید مدنظر باشند. گرفتن ارزیابی های فیزیکی و تشخیص دقیق در اکثر بیماران منتهی به تشخیص میشود.
سوال : یافته های آزمایشگاهی در کوله سیستیت حاد کدامند ؟
مطالعات آزمایشگاهی لکوسیتوز و شیفت به چپ را نشان میدهد. افزایش مختصر ALT، AST و ALP شایع است. بیماران ممکن است هایپربیلی روبینمی مختصر (اکثراً مستقیم) داشته باشند. ولی افزایش قابل ملاحظه در بیلیروبین سرم مطرح کنندۀ سنگ CBD میباشد. در مواردی افزایش مختصر آمیلاز سرم دیده میشود.
نکته : سونوگرافی در تشخیص قطعی کمک کننده است، علاوه براینکه با دقت زیاد سنگ صفراوی را تشخیص میدهد.
سوال : یافته های سونوگرافیک کوله سیستیت حاد کدامند ؟
کیسۀصفرای متسع، جدار ضخیم بالای 4-3 میلیمتر، تجمع مایع اطراف کیسۀصفرا و علامت مورفی سونوگرافیک مثبت را نشان میدهد. این علامت وجود حداکثر نقطۀ تندرنس در ناحیۀ کیسۀصفرا که با پروب سونوگرافی احساس میشود، میباشد. این علامت در %98 بیماران با کوله سیستیت حاد وجود دارد. سونوگرافی اطلاعات تکمیلی راجع به کبد، مجاری داخل کبدی، CBD و پانکراس را میدهد.
اگر شکی به پارگی روده یا معده باشد، باید گرافی ساده شکم و گرافی قفسۀسینه انجام شود. گرافی های ایستاده [بعد از حداقل 10 تا 20 دقیقه ایستادن یا نشستن] جهت افتراق هوای آزاد زیر دیافراگم (پنوموپریتوئن) از سایر علل زمینه ای شکم حاد ضروری است. گرافی ساده شکم میتواند سنگهای صفراوی را در صورت اوپک بودن نشان دهد، به هر صورت تشخیص سنگ صفراوی نشان دهنده کوله سیستیت حاد نمی باشد.
نکته : در موارد شک برانگیز جهت افتراق سایر علل ،سیتی اسکن شکم کمک کننده است. سیتی اسکن میتواند افزایش ضخامت جدار کیسه صفرا و به هم ریختگی چربی و بافت اطراف کیسه صفرا (Peri cholecystic) را نشان دهد اما گاهی این روش تشخیص، التهاب های خفیف کیسه صفرا و سنگ های کوچک را تشخیص نمیدهد.
سوال : اسکن هایدا در تشخیص کوله سیستیت حاد چه جایگاهی دارد؟
اسکن HIDA ندرتاً در تشخیص کوله سیستیت حاد استفاده میشود و در مواردیکه شک کلینیکی قوی در کنار شواهد سونوگرافیک جهت تأیید تشخیص وجود داشته باشد، میتواند در اثبات تشخیص کوله سیستیت حاد کمک کننده باشد. ندیدن کیسۀصفرا بعد از 4 ساعت انسداد مجرای سیستیک را نشان میدهد و تست مثبت محسوب میشود و میتواند نشان دهندۀ انسداد مجرای سیستیک باشد. در بیماران خاص نظیر دریافت کنندگان TPN، افراد با ناشتایی طولانی یا افراد دریافت کنندۀ نارکوتیک مثل مورفین که میتواند باعث انقباض اسفنکتراودی شود، نتایج مثبت کاذب دیده میشود. یعنی در این موارد کیسه صفرا در اسکن هایدا دیده نخواهد شد.
درمان اولیه کوله سیستیت حاد
شامل خودداری از خوردن، دریافت مایعات وریدی و شروع درمان آنتی بیوتیکی میباشد. باکتری هایی که بهطور معمول با کوله سیستیت حاد همراهی دارند شامل E.coli، کلبسیلاپنومونیه و استرپتوکوک فکالیس میباشد. بیشتر موارد با آنتی بیوتیک های با پوشش گرم منفی هوازی و انتروکوک درمان میشوند. ضد درد غیرخوراکی بعد از قطعیت تشخیص میتواند استفاده شود و برنامه ریزی برای درمان های بعدی انجام شود. لولۀ نازوگاستریک ندرتاً نیاز میشود ولی در زمان استفراغ توصیه میشود.
بیشتر بیماران در طی چند روز از شروع علایم به صورت early کوله سیستکتومی خواهند شد. بعد از هیدراسیون و تجویز آنتی بیوتیک، بیماران آمادۀ جراحی خواهند شد. این نوع برخورد میتواند از عوارض بالقوهای مثل گانگرن، پارگی و Sepsis جلوگیری کند. در این شرایط، نسبت به مواردیکه التهاب شدیدتر باشد و جراحی تأخیری نیاز باشد، جراحی آسانتر خواهد بود. به هرحال در حضور مشکلات مدیکال بزرگ عمل جراحی میتواند به تعویق بیفتد ولی در صورت شک به آبسه یا پاره شدن کیسۀصفرا بهتر است سریع انجام شود. کوله سیستکتومی میتواند لاپاراسکوپیک انجام شود ولی در صورت خونریزی یا تشخیصی نبودن آناتومی که باعث مشکل تکنیکال شود، باید به باز تبدیل شود. مانند تمام اعمال جراحی اورژانس مورتالیتی و موربیدیتی نسبت اعمال جراحی غیراورژانس اکثراً به دلیل مشکلات زمینه ای کاردیو واسکولار، ریوی یا بیماری های متابولیک مختصر بالاتر خواهد بود.
نکته : میتوان برای بیماران با کوله سیستیت حاد بسیار بدحال جهت کوله سیستکتومی، کوله سیستوستومی انجام داد.
تخلیه محتویات کیسۀصفرا باعث دکمپرسیون کیسۀصفرا میشود. این روش برای افرادی که برای جراحی کاندید نامناسب هستند، بسیار مفید است.
کوله سیستیت گانگرنوس حاد نسبت به بیماران با کوله سیستیت حاد ساده مسنتر هستند و بیماری جدی همراه بیشتری دارند. معمولاً این بیماران با بیماری سیستمیک و لکوسیتوز بیشتر مراجعه میکنند. درمان برمبنای پایدار کردن وضعیت بیمار، استفاده از آنتی بیوتیکها با طیف وسیع و براساس تحمل بیمار کوله سیستکتومی یا کوله سیستوستومی میباشد.
کوله سیستیت آمفیزماتو حاد از باکتری های تشکیل دهندۀ گاز به وجود میآید و با ریسک بیشتری از گانگرن و پاره شدن همراه هستند. معمولاً افراد مسنتر را درگیر میکند و 20 تا 50% این بیماران، دیابت ملیتوس (DM) دارند.
نکته مهم : مشاهدات در گرافی ساده شکم در این بیماران هوا در دیوارۀ کیسۀصفرا، سطح مایع – هوای داخل کیسۀصفرا و هوا در بافت های اطراف کیسۀصفرا میباشد. در داخل مجاری صفراوی نیز ممکن است هوا دیده شود.
نکته : بیماران با کوله سیستیت آمفیزماتو باید آنتی بیوتیک با طیف وسیع و پوشش بی هوازی دریافت کنند. همچنین تحت کوله سیستکتومی اورژانس قرار گیرند.
کوله سیستیت حاد بدون سنگ (آکالکالوس) ممکن است وضعیت بیماران که برای درمان سایر مشکلات داخلی یا خارجی در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند را بدتر کند. بسیاری از بیماران تغذیه کامل وریدی دریافت میکنند، به دستگاه ونتیلاتور متصل و ایمونوساپرس هستند. تشخیص کوله سیستیت حاد بدون سنگ میتواند بسیار مشکل باشد. تظاهرات بالینی مانند کوله سیستیت حاد با سنگ میباشد ولی اغلب بیماران نمیتوانند تاریخچه مناسبی دهند. یافته های فیزیکی به دلیل بیماری اولیه تشخیص را مشکل میسازد. سونوگرافی یا سیتی اسکن در تأیید تشخیص کمک کننده هستند. سونوگرافی ممکن است اتساع کیسۀصفرا، دیوارۀ ضخیم کیسه صفرا، مایع اطراف کیسه صفرا و علامت مورفی مثبت در بیماران هوشیار را نشان دهد. اسکن HIDA میتواند تشخیص را قطعی کند ولی نتایج مثبت کاذب دارد و اختصاصی بودن تست در این افراد 28% است. بعد از تأیید تشخیص درمان مانند کوله سیستیت حاد با سنگ میباشد.