​تظاهرات بالینی و درمان بیماری سنگ صفراوی

سنگ صفرای بدون علامت
اکثر بیماران سنگ­های صفراوی بدون علامت دارند. اگرچه امکان وقوع عوارض ثانویه به سنگ ­های صفراوی در هر زمان وجود دارد، اکثر بیماران قبل از وقوع عوارض علایمی از کوله­ لیتیازیس را تجربه می­کنند.
نکته : در بزرگسالان کوله­ سیستکتومی پروفیلاکتیک برای سنگ­های صفراوی بدون علامت اندیکاسیون ندارد.
به ­هرحال بعد از علامتدار شدن بیماران به­ دلیل افزایش خطر عوارض کوله ­سیستکتیومی باید مدنظر باشد. خطر کارسینوم کیسۀ­صفرا در بیماران با سنگ­های صفراوی پایین­ تر از آن است که کوله ­سیستکتومی برای بیماران بدون علامت انجام شود.
نکته :  در بیماران با کیسۀ­صفرای چینی یا Porcelain که کلسیفیکاسیون دیوارۀ کیسۀ­صفرا دارند، خطر بالاتری از کارسینوم وجود دارد که البته در مطالعات اخیر این خطر کاهش پیدا کرده است.

کوله­ سیستیت حاد
در کوله­ سیستیت حاد انسداد مداوم وجود دارد که همراه با التهاب و عفونت می­باشد. التهاب از پریتوئن احشایی پوشانندۀ کیسۀ­صفرا به پریتوئن جداری سرایت می­کند. اگر در زمان مناسب درمان صورت نگیرد، ممکن است به عوارض آمپیم، گانگرن یا سوراخ شدن کیسۀ­صفرا منتهی ­شود. بیشتر بیماران با کوله سیستیت حاد تاریخچه کولیک صفراوی، دیس­پپسی یا عدم تحمل غذای چرب را می­دهند. درد کوله سیستیت حاد مداوم است. درد در RUQ (کوادرانت فوقانی راست شکم) یا اپیگاستر احساس می­شود که به پشت شانه یا اسکاپولا تیر می­کشد. تهوع و استفراغ شایع است. بیماران معمولاً تب­ دار هستند. در معاینه بیمار در RUQ تندرنس دارد و علامت مورفی مثبت است. زمانی که التهاب پیشرفت می­کند و پریتوئن جداری را درگیر می­کند، بیمار ریباندتندرنس وگاردینگ پیدا می­کند. یک تودۀ دردناک در RUQ در 20% بیماران لمس می­شود. اگر کیسۀصفرا پاره شود و ترشحات آزاد پریتوئن وجود داشته باشد، به­ندرت پریتونیت ژنرالیزه یا ریباند تندرنس وجود دارد.
تشخیص افتراقی­ های متعددی وجود دارد ولی هپاتیت، پانکراتیت حاد، زخم پپتیک پاره شده و آپاندیسیست حاد باید مدنظر باشند. گرفتن ارزیابی ­های فیزیکی و تشخیص دقیق در اکثر بیماران منتهی به تشخیص می­شود.
سوال : یافته های آزمایشگاهی در کوله سیستیت حاد کدامند ؟
مطالعات آزمایشگاهی لکوسیتوز و شیفت به چپ را نشان می­دهد. افزایش مختصر ALT، AST و ALP شایع است. بیماران ممکن است هایپربیلی­ روبینمی مختصر (اکثراً مستقیم) داشته باشند. ولی افزایش قابل­ ملاحظه در بیلی­روبین سرم مطرح کنندۀ سنگ CBD می­باشد. در مواردی افزایش مختصر آمیلاز سرم دیده می­شود.
 
نکته : سونوگرافی در تشخیص قطعی کمک کننده است، علاوه ­براینکه با دقت زیاد سنگ­ صفراوی را تشخیص می­دهد.
سوال : یافته های سونوگرافیک کوله سیستیت حاد کدامند ؟
کیسۀ­صفرای متسع، جدار ضخیم بالای 4-3 میلی­متر، تجمع مایع اطراف کیسۀ­صفرا و علامت مورفی سونوگرافیک مثبت را نشان می­دهد. این علامت وجود حداکثر نقطۀ تندرنس در ناحیۀ کیسۀ­صفرا که با پروب سونوگرافی احساس می­شود، می­باشد. این علامت در %98 بیماران با  کوله­ سیستیت حاد وجود دارد. سونوگرافی اطلاعات تکمیلی راجع به کبد، مجاری داخل کبدی، CBD و پانکراس را می­دهد.
اگر شکی به پارگی روده یا معده باشد، باید گرافی ساده شکم و گرافی قفسۀ­سینه انجام شود. گرافی ­های ایستاده [بعد از حداقل 10 تا 20 دقیقه ایستادن یا نشستن] جهت افتراق هوای آزاد زیر دیافراگم (پنوموپریتوئن) از سایر علل زمینه­ ای شکم حاد ضروری است. گرافی ساده شکم می­تواند سنگ­های صفراوی را در صورت اوپک بودن نشان دهد، به هر صورت تشخیص سنگ صفراوی نشان دهنده کوله ­سیستیت حاد نمی ­باشد.
نکته :  در موارد شک برانگیز جهت افتراق سایر علل ،سی­تی اسکن شکم کمک کننده است. سی­تی­ اسکن می­تواند افزایش ضخامت جدار کیسه ­صفرا و به هم ریختگی چربی و بافت اطراف کیسه­ صفرا (Peri cholecystic) را نشان دهد اما گاهی این روش تشخیص، التهاب­ های خفیف کیسه­ صفرا و سنگ­ های کوچک را تشخیص نمی­دهد.
سوال : اسکن هایدا در تشخیص کوله سیستیت حاد چه جایگاهی دارد؟
 اسکن HIDA ندرتاً در تشخیص کوله ­سیستیت حاد استفاده می­شود و در مواردی­که شک کلینیکی قوی در کنار شواهد سونوگرافیک جهت تأیید تشخیص وجود داشته باشد، می­تواند در اثبات تشخیص کوله­ سیستیت حاد کمک کننده باشد. ندیدن کیسۀ­صفرا بعد از 4 ساعت انسداد مجرای سیستیک را نشان می­دهد و تست مثبت محسوب می­شود و می­تواند نشان دهندۀ انسداد مجرای سیستیک باشد. در بیماران خاص نظیر دریافت کنندگان TPN، افراد با ناشتایی طولانی یا افراد دریافت کنندۀ نارکوتیک مثل مورفین که می­تواند باعث انقباض اسفنکتراودی شود، نتایج مثبت کاذب دیده می­شود. یعنی در این موارد کیسه­ صفرا در اسکن هایدا دیده نخواهد شد.

درمان اولیه کوله­ سیستیت حاد  
شامل خودداری از خوردن، دریافت مایعات وریدی و شروع درمان آنتی ­بیوتیکی می­باشد. باکتری­ هایی که به­طور معمول با کوله­ سیستیت حاد همراهی دارند شامل E.coli­، کلبسیلاپنومونیه و استرپتوکوک فکالیس می­باشد. بیشتر موارد با آنتی­ بیوتیک ­های با پوشش گرم منفی هوازی و انتروکوک درمان می­شوند. ضد درد غیرخوراکی بعد از قطعیت تشخیص می­تواند استفاده شود و برنامه­ ریزی برای درمان­ های بعدی انجام شود. لولۀ نازوگاستریک ندرتاً نیاز می­شود ولی در زمان استفراغ توصیه می­شود.
بیشتر بیماران در طی چند روز از شروع علایم  به ­صورت early کوله ­سیستکتومی خواهند شد.  بعد از هیدراسیون و تجویز آنتی­ بیوتیک، بیماران آمادۀ جراحی خواهند شد. این نوع برخورد می­تواند از عوارض بالقوه­ای مثل گانگرن، پارگی و Sepsis جلوگیری کند. در این شرایط، نسبت به مواردی­که التهاب شدیدتر باشد و جراحی تأخیری نیاز باشد، جراحی آسانتر خواهد بود. به ­هرحال در حضور مشکلات مدیکال بزرگ عمل جراحی می­تواند به تعویق بیفتد ولی در صورت شک به آبسه یا پاره شدن کیسۀ­صفرا بهتر است سریع انجام شود. کوله­ سیستکتومی می­تواند لاپاراسکوپیک انجام شود ولی در صورت خونریزی یا تشخیصی نبودن آناتومی که باعث مشکل تکنیکال شود، باید به باز تبدیل شود. مانند تمام اعمال جراحی اورژانس مورتالیتی و موربیدیتی نسبت اعمال جراحی غیراورژانس اکثراً به دلیل مشکلات زمینه ­ای کاردیو واسکولار، ریوی یا بیماری­ های متابولیک مختصر بالاتر خواهد بود.
نکته : می­توان برای بیماران با کوله­ سیستیت حاد بسیار بدحال جهت کوله­ سیستکتومی، کوله­ سیستوستومی انجام داد.
تخلیه محتویات کیسۀ­صفرا باعث دکمپرسیون کیسۀ­صفرا می­شود. این روش برای افرادی که برای جراحی کاندید نامناسب هستند، بسیار مفید است.
کوله ­سیستیت گانگرنوس حاد نسبت به بیماران با کوله ­سیستیت حاد ساده مسن­تر هستند و بیماری جدی همراه بیشتری دارند. معمولاً این بیماران با بیماری سیستمیک و لکوسیتوز بیشتر مراجعه می­کنند. درمان برمبنای پایدار کردن وضعیت بیمار، استفاده از آنتی­ بیوتیک­ها با طیف وسیع و براساس تحمل بیمار کوله ­سیستکتومی یا کوله ­سیستوستومی می­باشد.
کوله­ سیستیت آمفیزماتو حاد از باکتری­ های تشکیل دهندۀ گاز به­ وجود می­آید و با ریسک بیشتری از گانگرن و پاره شدن همراه هستند. معمولاً افراد مسن­تر را درگیر می­کند و 20 تا 50% این بیماران، دیابت ملیتوس (DM) دارند.
نکته مهم :  مشاهدات در گرافی ساده شکم در این بیماران هوا در دیوارۀ کیسۀ­صفرا، سطح مایع – هوای داخل کیسۀ­صفرا و هوا در بافت­ های اطراف کیسۀ­صفرا می­باشد. در داخل مجاری صفراوی نیز ممکن است هوا دیده شود.
نکته : بیماران با کوله­ سیستیت آمفیزماتو باید آنتی­ بیوتیک با طیف ­وسیع و پوشش بی­ هوازی دریافت کنند. همچنین تحت کوله ­سیستکتومی اورژانس قرار گیرند.
کوله­ سیستیت حاد بدون سنگ (آکالکالوس) ممکن است وضعیت بیماران که برای درمان سایر مشکلات داخلی یا خارجی در بخش مراقبت­ های ویژه بستری هستند را بدتر کند. بسیاری از بیماران تغذیه کامل وریدی دریافت می­کنند، به دستگاه ونتیلاتور متصل و ایمونوساپرس هستند. تشخیص کوله ­سیستیت حاد بدون سنگ می­تواند بسیار مشکل باشد. تظاهرات بالینی مانند کوله­ سیستیت حاد با سنگ می­باشد ولی اغلب بیماران نمی­توانند تاریخچه مناسبی دهند. یافته ­های فیزیکی به ­دلیل بیماری اولیه تشخیص را مشکل می­سازد. سونوگرافی یا سی­تی اسکن در تأیید تشخیص کمک کننده هستند. سونوگرافی ممکن است اتساع کیسۀ­صفرا، دیوارۀ ضخیم کیسه ­صفرا، مایع اطراف کیسه­ صفرا و علامت مورفی مثبت در بیماران هوشیار را نشان دهد. اسکن HIDA می­تواند تشخیص را قطعی کند ولی نتایج مثبت کاذب دارد و اختصاصی بودن تست در این افراد 28% است. بعد از تأیید تشخیص درمان مانند کوله ­سیستیت حاد با سنگ می­باشد.