تومورهای اندوکرین پانکراس
تومورهای نورواندوکرین پانکراس (PNETs) با اسامی متفاوت شامل تومورهای سلول Islet پانکراس و نئوپلاسم­ های نورآدنوکرین پانکراس شناخته می­ شوند. هیچ برتر جنسیتی وجود ندارد و PNET در هر سنی می­تواند رخ دهد، اوج بروز بین سن 30 تا 60 سال می­باشد. PNETs بسیار کمتر از آدنوکارسینوم پانکراس متداول هستند و حدود 7% تمام بدخیمی­های پانکراس را شامل می­شوند.
PNETs براساس اینکه آیا با سندرم بالینی ثانویه به ترشح پپتید همراه باشند به دو گروه عملکردی و  غیر عملکردی تقسیم می­شوند (جدول 9-17). حدود 50% PNET غیر عملکردی می­باشند. گرچه PNET غیر عملکردی نیز پپتیدهایی مانند PP، CgA، نوروتنسین یا ghrelin ترشح می­کنند، اما این افزایش خروجی هورمونی با سندرم بالینی قابل تشخیص همراهی ندارند. اغلب PNETs اسپورادیک می­باشند، نشانه شناسی مستقیماً به هورمون غالب تولید شده توسط PNET بستگی دارد.
نکته :  به­ دنبال تشخیص این تومورها با CT یا positron emission Tomography (PET Scan)، درمان شامل رزکسیون برای تمام PNETs می­باشد، بیماری متاستاتیک اغلب با اسکن الکتروتاید تشخیص داده می­شود.
 
انسولینوما
انسولینوما 20 تا 40% تمام PNETها را شامل می­شود و شایع­ترین PNET عملکردی می­باشد. اکثریت (90-85%) خوش­خیم می­باشد، در حالی که اکثریت (60%) سایر PNETs بدخیم می­ باشند. اکثر انسولینوماها منفرد و کوچکتر از 2 سانتی­متر می­باشند و حدود 75% در تنه و دم پانکراس قرار دارند. در حالی که اکثریت سایر PNETهای عملکردی در سر پانکراس قرار دارند. حدود 10% افراد با انسولینوما دارای سندروم MEN1 می­باشند.
ترشح بیش­از حد[1] انسولین باعث هیپوگلیسمی که با تعریق، گرسنگی، ضعف، اضطراب و تحریک­ پذیری، سردرد، تاری دید، ناسازگاری[2]، کانفیوژن، تغییرات شخصیتی، فراموشی، سایکوز، نوروپاتی و دیستال محیطی، تپش قلب، دیا فورز، ترمور، تشنج و کوما آشکار می­شود. بیماران وعده­ های متعدد غذایی با محتوای قند بالا برای پیشگیری از علایم هیپوگلیسمی مصرف می­کنند و اغلب افزایش وزن پیدا می­کنند.
این بیماران به علت علائم مبهم و تظاهرات رفتاری غیرمعمول، قبل از تشخیص صحیح، به وفور برای آنها تشخیص بیماری­های روانپزشکی و تشنج داده می­شود. برعکس، هیپوگلیسی ساختگی[3] ناشی از تزریق به خود انسولین همیشه جز تشخیص ­های افتراقی اولیه می­باشد.
تشخیص با مونیتورکردن ناشتایی 72 ساعته و سی­تی اسکن با کات­ های ظریف از پانکراس داده می­شود.
تریاد whipple [(1) علائم هیپوگلایسمی (2) سطح گلوکز خون پایین [40 تا 50> و (3) بهبودی علائم با تزریق داخل وریدی گلوکز)] برای انسولینوما تداعی کننده می­باشد.
به­ هرحال 6 کرایتریای تشخیص برای انسولینوما وجود دارد که شامل:
 گلوکز خون 45 ≥ اثبات شده،
 سطح سرمی انسولین همزمان ≥ 36،
سطح پلاسمایی/ سرمی پپتید – C ≥ 200 ،
سطح پروانسولین سرم  5≤،
سطح سرمی 2.7≥ B-hydroxy butyrate  و
فقدان سولفونیل اوره در پلاسما و یا ادرار می­باشند .
نکته :  هرگاه نتایج غیرتشخیصی باشند، تست تزریق [4]Secretin برای تشخیص کمک کننده می­­باشد.
 درحال طبیعی، سکرتین ترشح انسولین از سلول­های B را تحریک می­کند اما در انسولینوما در پاسخ به سکرتین، انسولین­ رها نمی­شود زیرا پاسخ طبیعی سلول­های B به سکرتین مهار می­شود. بنابراین، بیماران با انسولینوما در پاسخ به سکرتین افزایش تولید انسولین ندارند.
نکته : در انسولینوماهای کوچک و با فاصله از مجرای اصلی پانکراس، درمان انسولینوما خارج کردن (enucleation) می­باشد.
نکته :  در موارد بزرگ و مجاور مجرای اصلی پانکراس، پانکراتکتومی معمول انجام می­شود.
نکته :  در بیماران با انسولینومای متاستاتیک یا غیرقابل رزکت، دیازوکسید یا Streptozotocin به  کار می­رود.

گاسترینوما
Zollinger و Ellison در ابتدا گاسترینوما را شناسایی نمودند که مسئول حدود 20% از PNETs عملکردی می­باشد. سه چهارم موارد به صورت اسپورادیک و یک چهارم قسمتی از سندرم MEN1 می­باشند. در بیماران سندرم MEN1 گاسترینوما شایعترین تومور عملکرد سلول­های islet می­باشد. بسیاری از گاسترینوما در پانکراس پیدا نمی­شوند که بالغ بر 50% موارد در داخل دیواره دئودنوم قرار دارند. بین 60 تا 90% در مثلث گاسترینوما پیدا می­شوند که محل اتصال CBD به سیستیک داکت، گردن و تنه پانکراس و قسمت دوم و سوم دئودونوم، رئوس این مثلث می­باشند.
در نیمی از موارد گاسترینوماها مولتی سنتریک می­باشند و تمایل به متاستاز به غدد لنفاوی و کبد (50%) دارند. ترشح بیش­ ازحد اسید معده علت بسیاری از علائم که شامل درد شکم مقاوم به درمان، ازوفاژیت شدید، اسهال مداوم که به علت آسیب مخاط روده باریک، غیرفعال شدن لیپاز، رسوب نمک ­ها صفراوی می­باشد، رخ می­دهد. بنابراین، هرگاه ترشح اسید معده کنترل شود، صرف­ نظر از سطح گاسترین علائم بیمار بهبود می ­یابد.
نکته : تشخیص باید در بیماران با زخم پپتیک و اسهال، هرگاه که زخم در ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EDG) در محل غیرمعمول باشد و یا در بیماران با زخم­های پپتیک راجعه و مقاوم به درمان مطرح می­شود.
نکته :  سطح گاسترین سرم ناشتایی باید در بیمارانی که نیاز به جراحی معده به علت بیمار زخم پپتیک دارند اندازه ­گیری شود.
نکته : سطح گاسترین > 1000 در یک بیمار با pH معده کمتر از 2 تشخیص می­ باشد.
 با این حال دو سوم موارد گاسترینوما، سطح گاسترین کمتر از 1000 دارند نیاز به اطلاعات اضافی می­باشد. در این بیماران، سطح گاسترین ناشتایی >  200 و یک تست مثبت تحریکی با سکرتین که به ­صورت افزایش بیش از 200 در گاسترین سرم بعد از تزریق سکرتین می­باشد، تشخیصی می­باشند (توجه داشته باشید که سکرتین به­صورت طبیعی باعث کاهش سطوح گاسترین می­شود).
نکته :  در تمام بیماران با گاسترینوما، باید سطح سرمی کلسیم برای رد کردن سندرم MEN1 انجام شود.
وضعیت هیپرگاسترینمیک شامل بیماران با آنمی Pernicious یا گاستریت آتروفیک، نارسایی کلیه مزمن، مصرف PPI، عفونت هلیکوباکترپیلوری، سندرم پس از واگوتومی، هیپرپلازی سلول G، باقیماندن آنتروم، سندرم روده باریک و انسداد خروجی معده می­باشد.
 
گلوکاگونوما
گلوکاگونوما از سلول­های a پانکراس ناشی می­شود. به­ طور شایع در محل تنه و دم قرار دارند. بیماران به ­طور معمول با توده بزرگ و بیماری متاستاتیک تظاهر می ­یابند. علائم شامل عدم تحمل خفیف گلوکز و در بیش از نیمی از موارد اریتم مهاجر نکروزان[5] که یک بثورات پوستی اختصاصی می­باشد. بیماران ترومبوز ورید عمقی مکرر، ترومبوفلبیت، کاهش وزن، کاشکسی، و اختلالات سایکولوژیک را نشان می ­دهند.
نکته : سطح سرمی گلوکاگون 500 تا  1000 تشخیصی می ­باشد.
نکته :  اکتروتاید باعث بهبودی علایم در آن دسته از بیماران متاستاتیک می­شود.
 
VIPoma
VIPoma باعث اسهال آبکی، هیپوکالمی و هیپوکلریدیا می­شود. این تریاد به­ عنوان سندرم WDHA، سندرم اسهال آبکی، سندرم Cholera پانکراس، endocrine cholera و یا سندرم Verner- Morrison معرف است. اسهال مزمن و غیرپاسخ دهنده به درمان، با حجم زیاد (6 تا 8 لیتر در روز) و علیرغم ناشتایی باقی می­ماند. بیماران دهیدراسیون، کاهش وزن، و اسیدوز متابولیک را تجربه می­کنند. VIP برونده اسید معده را مهار می­کند، بازجذب استخوانی را تحریک می­کند، گلیکوژنولیز می­دهد، و وازودیلاتور می­باشد. که باعث هیپوکالمی، هیپوکلریدیا و هیپرگلسیمی و فلاشینگ می­شود.
نکته :  سطح سرمی VIP بالاتر از 75 تا 150 تشخیصی می­باشد.
نکته : اکتروتاید به کنترل اسهال در بیماران متاستاتیک کمک می­کند.
 
سوماتواستاتینوما
سوماتواستاتینوما می­تواند در پانکراس، آمپول، دئودنوم، ژژنوم، مجرای سیستیک یا رکتوم باشد. این هومرمون مهار کننده تولید هورمون­های متعددی شامل هورمون رشد، گاسترین، انسولین و گلوکاگون می­باشد. سوماتواستاتین همچنین جذب روده­ای، حرکت گوارش و انقباض کیسه­ صفرا را مهار می­کند. بیماران می­توانند الگوهای متعددی مثل دیابت، سنگ کیسه صفرا و اسهال با استئاتوره که منجر به هیپرکلریدیا می­شود را نشان دهند. اغلب علائم بیماران غیراختصاصی و شامل درد، کاهش وزن، و تغییر در عادت روده­ ها می­باشد. این تومورها، به ­طور معمول در سر پانکراس  قرار دارند و در زمان تشخیص توده بزرگ منفرد (> cm5، از 5/0 تا 10 سانتیمتر متغیر) می ­باشند و در 90% موارد بدخیم می­ باشند. با توجه به سایز و ماهیت بدخیمی ­شان، enucleation در این حالت اندیکاسیون ندارد و باید رزکشن تومور انجام شود.
نکته :  سطح سوماتواستاتین ناشتایی بالاتر از 160 و یک توده پانکراس یا دئودنوم، تشخیصی می­باشد.

[1] - Hyper Secretion
[2] - incoherence
[3] - Factitious
[4] - Secretin injection test
[5] - necrolytic migratory erythema