​* بیماری­های خوش ­خیم کولون

** دیورتیکولوز
دیورتیکولوز کولون، شایعترین اختلال آناتومیک کولون می­باشد که حین کولونوسکوپی مشاهده می­شود.
عواملی که با بروز دیورتیکولوز همراهی دارند، عبارتند از سن و رژیم غذایی( هر چه فیبر غذایی کمتر باشد احتمال بیماری بیشتر می شود.)
بیشتر دیورتیکول ­های کولون در سیگموئید قرار دارند. ولی همچنین می­توانند در کولون راست و یا به ­صورت منتشر در کل کولون وجود داشته باشد که به آن پان دیورتیکولوز گفته می­شود. دو نوع دیورتیکول در کولون یافت می­شود. دیورتیکول سرشتی و یا حقیقی که با بیرون­ زدن[1] هر سه لایه دیواره کولون مشخص شده و بیشتر در سمت راست کولون بروز می­کنند. این نوع دیورتیکول در جمعیت غربی شایع نبوده و بیشتر در آسیایی ­ها دیده می­شود. دیورتیکول اکتسابی یا کاذب با بیرون زدن مخاط و زیر مخاط از خلال شکاف لایه عضلانی در ضعیف ­ترین نقطه دیواره کولون که محل ورود و عروق خونی به دیواره کولون می ­باشد، مشخص می­شود. حجم کمتر مدفوع، باعث آهستگی زمان عبور شده و برای دفع نیاز به فشار داخل لومنی بالاتری دارد.
بیماری دیورتیکولر بر دیورتیکول ­هایی که باعث بروز ناخوشی می ­شوند، دلالت دارد و به ­معنی دیورتیکولوز با علائم بالینی واضح می­باشد. علائم می­تواند به علت دیورتیکولیت باشد که در آن شواهد واضح التهاب وجود دارد. در موارد بدون التهاب  به­ عنوان بیماری دیورتیکولر علامتدار بدون عارضه SUDD[2] شناخته می­شود.  علائم آن می­تواند به­ صورت، درد متناوب شکم که معمولاً در ربع تحتانی و چپ شکم قرار دارد، تغییر در عادات عملکرد روده از جمله خون­ریزی، یبوست، اسهال یا اسهال و یبوست متناوب بروز کند. معاینه بالینی معمولاً نرمال است و یا ممکن است همراه با  تندرنس خفیف در ربع تحتانی و چپ شکم باشد. به ­طورکلی تب و لکوسیتوز وجود ندارد. یافته ­های تصویربرداری می­تواند به ­صورت اسپاسم منطق ه­ای یا باریک شدن لومن روده باشد. ارزیابی اندوسکوپیک کولون، به ­جز دیورتیکولوز، اختلال مخاطی دیگری نشان نمی­دهد. درمان SUDD، محدود به رژیم غذایی پر فیبر یا استفاده از مکمل ­های دارای فیبر می­باشد.

دیورتیکولیت
دیورتیکولیت عفونت یک یا چند دیورتیکول با گسترش به بافت اطراف می­باشد. این شرایط با انسداد گردن دیورتیکول با یک تکه مدفوع شروع می­شود. این انسداد باعت ایجاد سوراخ­ های ریز[3] شده که التهاب دیواره کولون را به دنبال دارد. یا سوراخ ­های بزرگتری ایجاد کرده که بافت­ های اطراف کولون را درگیر می­کند.
دیورتیکولیت حاد با طیف وسیعی از شدت تظاهر پیدا می­کند. و از دیورتیکولیت بدون عارضه تا یک دیورتیکولیت عارضه ­دار شده طبقه­ بندی می­گردد. دیورتیکولیت بدون عارضه با درد شکم در ربع تحتانی چپ شکم (شروع تحت حاد)، تب، تغییر در عادات روده­ای (اسهال و یبوست) و گاهی توده قابل لمس تظاهر پیدا می­کند.

تظاهرات بالینی دیورتیکولیت
تظاهرات بالینی دیورتیکولیت عارضه ­دار شده، در نتیجه سوراخ شدن دیورتیکول بروز کرده و شامل تشکیل آبسه، به وجود آمدن فیستول، پرفوراسیون[4] آزاد و انسداد نسبی یا کامل روده بزرگ می­شود. بیماران با آبسه معمولاً علائمی شبیه بیماران با دیورتیکولیت بدون عارضه ولی شدیدتر نسبت به آنها دارند. علائم شامل درد در ربع تحتانی چپ شکم، تب، تندرنس و لکوسیتوز می­باشد . سه عارضه مهم این بیماری عبارتند از فیستول ، پریتونیت و انسداد.

1- شایعترین فیستولی که به علت دیورتیکولیت ایجاد می­شود، فیستول کولون به مثانه (کولووزیکال)[5] می­باشد. این فیستول در مردان نسبت به زنانی که هیسترکتومی نشده ­اند شایع­تر است. چرا که رحم به­ عنوان یک سدآناتومیک بین کولون و مثانه و واژن عمل می­کند. هر چند زنانی که قبلاً رحم آنها برداشته شده (هیسترکتومی[6]) در معرض خطر بروز فیستول کولون به مثانه (کولووزیکال) و یا فیستول کولون به واژن (کولوواژینال[7]) می­باشند. تشکیل فیستول می­تواند با اسهال، خروج مدفوع از واژن (فیستول کولوواژینال)، وجود هوا در ادرار و عفونت ادراری مکرر (فیستول کولووزیکال) و یا اریتم پوست همراه با بازشدن فرونگل و و خروج مدفوع (فیستول کولوکوتانئوس[8]) همراه باشد. ارزیابی تشخیصی شامل CTاسکن و کولونوسکوپی جهت رد کردن سایر اختلالات مخاطی می­باشد.
نکته : وجود هوا در مثانه بدون سابقه دستکاری ­های اخیر مثانه، به ­نفع تشخیص فیستول کولووزیکال خواهد بود.
 گاهی سیستوسکوپی[9] برای رد کردن پاتولوژی ­های اولیه مثانه انجام می­شود. در بسیاری از بیماران، مسیر ارتباطی فیستول به درستی تشخیص نشده و شخص براساس علائم بالینی صورت می­گیرد.

2- بیماران با پرفوراسیون آزاد به ­صورت پریتونیت منتشر و مقدار زیادی هوا و یا مایع در بررسی ­های تصویربرداری تظاهر پیدا می­کنند. آنها همچنین می­توانند علائم شوک سپتیک و همودینامیک ناپایدار داشته باشند.
3-  انسداد کولون در زمینه تنگی ناشی از دیورتیکول یک فرایند پیچیده است که ابتدا علائم اندکی ایجاد می­کند تا اینکه میزان انسداد به تدریج افزایش پیدا کند. در نهایت بیمار علائم انسداد روده بزرگ از جمله اتساع شکم و صداهای روده­ای با فرکانس بالا[10] را پیدا خواهد کرد.

درمان
1- درمان اولیه دیورتیکولیت حاد در 85% موارد، دارویی است. علیرغم اینکه تعدادی از بیماران به ­صورت سرپایی درمان می­شوند، بیماران با درد شدید در بیمارستان بستری شده و مایع درمانی از طریق وریدی انجام می­شود. بیماران NPO شده (از راه دهان هیچ چیز دریافت نمی­کنند) و آنتی ­بیوتیک تزریقی (معمولاً آنتی­ بیوتیک وسیع ­الطیف برای باسیل ­های گرم منفی و بی­ هوازی مخصوصاً B.Fragilis) به مدت 5 تا 7 روز دریافت می­کنند. اکثر بیماران به درمان غیر جراحی پاسخ داده و نیاز به درمان بیشتری پیدا نخواهند کرد. با  این حال، تعدادی از این افراد دچار تکرار حملات دیورتیکولیت حاد شده و نیاز به بستری مجدد پیدا می­کنند.
نکته : در تمام بیماران درمان شده با تشخیص دیورتیکولیت برای پیگیری، انجام کولونوسکوپی ضروری است تا سایر اختلالات مخاطی از جمله بدخیمی یا کولیت رد شود.
سوال : کدام بیماران کاندیدای جراحی رزکسیون سیگمویید خواهند شد ؟
در حال حاضر، اکثر جراحان، بیماران مبتلا به دیورتیکولیت بدون عارضه را براساس شرایط هر فرد درمان می­کنند. براین اساس فردی که هر سه سال یکبار دچار یک حمله دیورتیکولیت می­شود، بهتر است به روش غیر جراحی درمان شود. در صورتی که در بیمار با چند نوبت حمله دیورتیکولیت بدون عارضه منجر به بستری در یک سال، پس از توضیح خطرات و فواید جراحی، بهتر است رزکسیون کولون سیگموئید به ­صورت الکتیو انجام شود.

2- آبسه های کوچک اطراف کولون یا داخل مزوکولون به استراحت روده و آنتی ­بیوتیک تزریقی پاسخ می­ دهند. آبسه­ های بزرگتر (> cm5)، از طریق درناژ پوستی به­ کمک مداخلات رادیولوژیک و به دنبال آن استراحت روده و تجویز آنتی ­بیوتیک تزریقی درمان می­شوند.
نکته : پس از بهبودی آبسه در این بیماران توصیه به رزکسیون سیگموئید و آناستوموز اولیه می­شود. ( 40% احتمال عود آبسه بدون درمان وجود دارد.)

3- درمان اولیه فیستول ­های ناشی از دیورتیکول، جراحی است. درمان معمول برای فیستول کولووزیکال، ترمیم اولیه مثانه و رزکسیون کولون سیگموئید همراه با آناستوموز اولیه می­باشد. همچنین فیستول کولوواژینال با جداسازی فیستول به کمک رزکسیون سیگموئید و آناستوموز مجدد درمان می­شود. سوراخ ورودی فیستول روی واژن، به ­صورت ثانویه ترمیم خواهد شد.
توجه :اکثر جراحی ­های مربوط به فیستول کولووزیکال و کولوواژینال به ­صورت الکتیو انجام خواهند شد چرا که بیماران در اثر این فیستول­ ها به ­ندرت بدحال هستند.

4- بیماران با پرفوراسیون آزاد، یا انسداد روده بزرگ به ­صورت اورژانسی تحت ­عمل جراحی قرار می­گیرند. شایعترین جراحی برای آنها عمل جراحی هارتمن[11] می­باشد.

خون­ریزی از دیورتیکول
خون­ریزی از دستگاه گوارش تحتانی به خون­ریزی­ های با منشاء دیستال به لیگامان ترتیز اطلاق می­شود. تقریباً 70% علت خون­ریزی دستگاه گوارش تحتانی دیورتیکولوز می­باشد و در %10-5 افراد با بیماری دیورتیکولی اولین علامت، خون­ریزی می­باشد. خون­ریزی ماسیو[12] زمانی گفته می­شود که برای پایدار نگه نداشتن همودینامیک نیاز به تزریق بیشتر از 4 واحد خون در 24 ساعت باشد. در  موارد خون­ریزی دیورتیکول، خون­ریزی ماسیو بوده و در صورت عدم تشخیص و درمان صحیح، منجر به مرگ خواهد شد.
بیماران با خون­ریزی روشن یا تیره حجیم از رکتوم و بدون درد تظاهر می­کنند. حجم خونریزی، براساس علائم و نشانه ­های بروز ناپایداری همودینامیک و  شوک از جمله تاکی­کاردی و افت فشارخون مشخص می­شود. تعداد دیگری از بیماری­ها در کولون از جمله آنژیودیسپلازی بدخیمی، کولیت ایسکمیک و بیماری­ های التهابی روده (IBD) علائم مشابه ایجاد می­کنند.
پس از شرح ­حال و معاینه فیزیکی و احیاء با افزاینده ­های حجم و تزریق خون، رویکرد تشخیصی در بیماران با خون­ریزی گوارشی تحتانی، شامل قراردادن لوله­ بینی و آسپیراسیون آن برای مشاهده ترشحات صفراوی (جهت رد کردن خون­ریزی با منشأ دستگاه گوارشی فوقانی) و معاینه رکتال، شامل پروکتوسکوپی جهت رد کردن خون­ریزی هموروئیدال شدید و سایر پاتولوژی ­های رکتوم می­باشد. چنانچه بیمار تحت درمان با داروهای آنتی­ کواگولان یا داروهای ضدپلاکت می­باشد، این داروها باید قطع شده و یا در صورت امکان اثرات آنها خنثی شود.
کولونوسکوپی ارزش تشخیصی داشته و می­تواند برای درمان هم به­ کار رود. قبل از انجام کولونوسکوپی، آماده ­سازی مکانیکی روده­ ها با استفاده از لاواژ برای پاک­سازی آنها از مدفوع و خون باقی­مانده، لازم است.
اگر خون­ریزی ادامه پیدا کند یا به ­وسیله کولونوسکوپی کنترل نشود، روش تشخیصی بعدی آنژیوگرافی خواهد بود. آنژیوگرافی مزانتریک برای تشخیص محل خون­ریزی سریع یا متوسط کولون که به ­صورت سرعت خون­ریزی > 5/0 یا بیشتر تعریف می­شود، مفید خواهد بود. تشخیص محل خون­ریزی، در صورت نیاز، اجازه رزکسیون سگمان درگیر کولون را می­دهد. در یک رویداد تشخیصی دیگر اسکن هسته ­ای به ­عنوان اولین تست تشخیصی استفاده می­شود چرا که نسبت به کولونوسکوپی و آنژیوگرافی حساس­تر است.
​​​​​​​
درمان خون­ریزی از دیورتیکل
اکثر خون­ریزی­ های دیورتیکولی، با اقدامات حمایتی از جمله احیاء مایعات و خنثی کردن اثر آنتی ­کواگولان ­ها بدون اقدامات مدخله ­ای قطع می­شوند. در صورتی که خون­ریزی ادامه پیدا کند و نیاز به تزریق خون وجود داشته باشد یا علیرغم احیا مناسب، همودینامیک بیمار ناپایدار باشد، اقدامات تهاجمی تشخیصی و درمانی انجام می­شود.

[1] - herniation
[2] - Symptomatic uncomplicated diverticular disease
[3] - microperforation
[4] - Perforation
[5] - colovesical
[6] - hystrectomy
[7] - colovaginal
[8] - colocutaneaus
[9] - cystoscopy
[10] - high - pitched
[11] - Hartmann's procedure
[12] - massive bleeding