​عوارض بعد از گاسترکتومی
 
سندرم‌‌های بعد از گاسترکتومی
در بررسي بيماري که دچار دوره‌‌اي از عوارض بعد از عمل جراحي شده است، ممکن است عکس‌‌برداري دستگاه گوارش فوقاني[1] انجام شود. تخليه معده را همچنين مي‌‌توان به روشي نزديک‌‌تر به فيزيولوژي آن و با تجويز غذاي نشاندار شده با راديونوکلئيد و سپس upper GI series  تعيين کرد. آندوسکوپي که توانايي مشاهده مستقيم و بيوپسي دارد نيز سرنخ‌‌هايي براي رسيدن به تشخيص ارائه مي‌‌دهد.
 
سندرم دامپينگ زودرس
سندرم دامپينگ زودرس دسته‌‌اي خاص از علائم را دارد که بعد از خوردن غذاي با اسمولاريته بالا رخ مي‌‌دهد. اين نوع غذا ممکن است حاوي مقادير زيادي از قندهاي ساده و پيچيده باشد (براي مثال ترکيبات لبني). تقريباً 15 دقيقه بعد از خوردن غذا بيمار احساس اضطراب، ضعف، تاکي‌کاردي، تعريق و اغلب تپش قلب (به عبارت ديگر علائم وازوموتور) مي‌کند. بيمار همچنين احساس ضعفي شديد و تمايل به دراز کشيدن را اظهار مي‌کند. درد کرامپي شکم نيز ممکن است وجود داشته باشد. اغلب قاروقورهاي شکم وجود داشته و اسهال نيز مي‌‌تواند رخ دهد. به‌تدريج علائم برطرف خواهند شد.
استفاده از آنالوگ سوماتواستاتين براي بلوک ترکيبات هورموني ممکن است در بعضي از بيماران سودمند باشد.
پرهيز از غذاهاي حاوي مايعات هايپرتونيک، تعديل حجم هر وعده‌‌ غذايي و خوردن مقداري چربي همراه با هر غذا براي کاهش سرعت تخليه معده از مداخلات مؤثرند. بهتر است مصرف مايعات به قبل از غذا يا حداقل نيم ساعت بعد از آن محدود شوند. وعده‌‌هاي غذايي کوچک اما متعدد (به عبارت ديگر 6 وعده در روز) نيز توصيه شده‌‌اند.
نکته : اغلب استفاده از سوماتواستاتين بعد از يک دوره درمان با آکاربوز صورت مي‌‌گيرد .
در برخي از بيماراني که آناستوموز بيلروت 1 يا 2 و نيز علائم سرکش دارند، ممکن است بازسازي جراحي به روش گاستروژژونوستومي رو-ان-واي مورد نياز باشد.

سندرم دامپينگ ديررس
مشابه دامپينگ زودرس بيمار به‌‌طور ناگهاني احساس اضطراب، تعريق، تاکي‌کاردي، تپش قلب، ضعف و خستگي و تمايل به دراز کشيدن دارد. در دامپينگ ديررس علائم معمولا 3 ساعت بعد از خوردن غذا آغاز مي‌‌شوند. اين نوع از دامپينگ با قاروقور شکم و يا اسهال همراهي ندارد.
 توجيه فيزيولوژيک دامپينگ ديررس به تغييرات شديد در سطح گلوکز و انسولين سرمي مربوط مي‌‌شود
درمان غيرجراحي براي اين سندرم شامل مصرف يک ميان‌وعده کوچک 2 ساعت بعد از غذا است. کراکرها و کره‌‌ بادام‌زميني يک مکمل عالي براي قطع يا بهبود علائم هستند. آکاربوز که يک مهارکننده هيدرولاز آلفا-گليکوزيداز است در حال حاضر براي درمان علائم سندرم دامپينگ ديررس به کار مي رود. معمولاً استفاده از اين دارو بعد از شکست در اصلاح رژيم غذايي است. اگر درمان‌‌هاي شديد غيرجراحي ناموفق باشند، يا اصلاح جراحي قبلي به کمک روش بيلروت 1 (اگر انجام نشده است) و يا عمل جراحي گاستروژژنوستومي به‌‌روش رو-ان-واي گزينه‌‌هاي درماني مناسبي هستند.

اسهال بعد از واگوتومی
در بيشتر بيماران مبتلا به اسهال بعد از واگوتومي دريافت مايعات محدود شده و دريافت مواد غذايي با محتواي اندک مايع افزايش يافته است. داروهاي ضداسهال/کاهنده حرکات روده مانند کدئين، ديفنوکسيلات و يا لوپراميد ممکن است مفيد باشند. کلستيرامين که به نمک‌‌هاي صفراوي متصل مي‌‌شود و نيز آنالوگ‌‌هاي سوماتواستاتين نيز ممکن است استفاده شوند. آنتي‌‌بيوتيک‌‌ها مي‌‌توانند رشد بيش از حد باکتري‌‌ها را درمان کنند. اگر اسهال بعد از واگوتومي شديد و يا مقاوم به درمان‌‌هاي دارويي باشد يک سگمان 10 سانتي‌‌متري از ژژنوم به‌‌صورت معکوس به 100 سانتي‌‌متري ديستال ليگامان تريتز متصل مي‌‌شود. اين روش باعث تأخير در ترانزيت روده کوچک مي‌‌شود اما مشکلات ذاتي بسياري دارد.
 
انسداد لوپ آوران
انسداد لوپ آوران فقط در گاسترکتومي به همراه بازسازي بيلروت 2 رخ مي‌‌دهد. علائم بيمار معمولاً شامل دردهاي کرامپي شديد شکمي است که بلافاصله بعد از غذا خوردن رخ مي‌دهد. بيماران اغلب درد را به‌صورت له‌کننده[2] توصيف مي‌‌کنند. طي مدت 45 دقيقه بيمار دردي حمله‌‌اي در شکم احساس مي‌کند که با افزايش درد همراهي دارد. در ادامه تهوع و استفراغي از مواد قهوه‌‌اي روشن و تلخ مزه با قوام مشابه روغن موتور[3] رخ مي‌‌دهد. اين علائم نتيجه تخليه فشار قدرتمند و خودبه‌خودي لوپ انسداد يافته است. معمولاً غذايي در محتويات استفراغ وجود ندارد. علائم با استفراغ کردن فروکش مي‌کند. اين بيماران با توجه به اينکه براي پرهيز از درد غذا خوردن را متوقف مي کنند اغلب کاهش وزن قابل توجهي دارند.
نکته : بهترين درمان اکسپلور جراحي شکم و تغيير آناستوموز بيلروت 2 به يکي از روش‌هاي گاستروژژنوستومي رو-ان-واي و يا گاسترودئودنوستومي بيلروت 1 است.
 
سندرم لوپ کور
سندرم لوپ کور بعد از روش بيلروت 2 نسبت به روش رو-ان-واي شايع‌‌تر است. اين پديده همچنين در بيماراني که ثانويه به آسيب‌‌هاي ناشي از رادياسيون و يا به‌‌دليل چاقي مرضي تحت عمل جراحي باي‌‌پس روده کوچک (براي مثال باي‌‌پس ايلئوژژونال) قرار گرفته‌‌اند رخ مي‌‌دهد. سندرم لوپ کور با رشد بيش از حد باکتري‌‌ها در بازويي از روده که جريان کيموس به آن وارد نمي‌‌شود همراهي دارد. اين بخش جدامانده از روده محتوي باکتري‌‌هايي است که تکثير شده و با متابوليسم فولات و ويتامين ‌‌B12 تداخل ايجاد مي‌‌کنند. کمبود ويتامين ‌‌B12 موجب بروز آنمي مگالوبلاستيک مي‌‌شود. رشد بيش از حد باکتري‌‌ها ممکن است باعث دکونژوگه شدن نمک‌‌هاي صفراوي و در نتيجه اسهال چرب (استئاتوره) شود. بيماران اغلب اسهال، کاهش وزن و احساس ضعف دارند و اغلب آنميک هستند. تست شيلينگ که از اتصال کوبالامين به فاکتور داخلي معده استفاده مي‌کند اغلب غيرطبيعي است. درمان شامل آنتي‌‌بيوتيک‌‌هاي وسيع‌‌الطيف خوراکي است که هر دو گروه از باکتري‌هاي هوازي و بي‌‌هوازي را پوشش بدهند (مثلاً تتراسايکلين). بعد از موفقيت درمان تست شيلينگ طبيعي خواهد بود. متأسفانه ممکن است رشد مجدد باکتري‌‌ها رخ دهد. در نتيجه درمان آنتي‌‌بيوتيکي اغلب يک مرحله موقتي است. بسياري از اين بيماران نياز به جراحي تغييردهنده به گاسترودئودنوستومي بيلروت 1 دارند.
 
گاستريت ناشی از ريفلاکس قليا
گاستريت ناشي از ريفلاکس قليا در بيماراني رخ مي‌‌دهد که ترشحات دئودنال، پانکراتيک و صفراوي به داخل معده فاقد عصب‌‌دهي باز مي‌‌شوند. اين بيماران از احساس ضعف، کاهش وزن، حالت تهوع پايدار و نيز درد ناحيه اپي‌گاستر که اغلب به پشت انتشار مي‌‌يابد شکايت دارند. به‌‌علاوه آنها اغلب آنميک هستند. آندوسکوپي فوقاني در اين بيماران اپي‌‌تليومي متورم، رنگ گرفته با صفرا، آتروفيک و اريتماتوس را نشان خواهد داد. بيوپسي‌‌هاي موکوزي از محل‌‌هاي آناستوموز گرفته مي‌‌شوند که نشان‌دهنده تغييرات التهابي با مشخصه‌‌ نماي پيچ‌خورده در عروق خوني ساب‌موکوزال هستند. سينتي‌گرافي هسته‌‌اي اغلب تأخير در تخليه معده را نشان خواهد داد.
درمان دارويي ندارد . اصلاح جراحي شامل تغيير مسير محتويات دئودنوم از معده به کمک شاخه‌‌اي بلند از گاستروژژونوستومي رو-ان-واي است. کمترين فاصله بين گاستروژژنوستومي و نقطه ورودي شاخه صفراوي-پانکراسي که ترشحات گوارشي را به داخل روده تخليه مي‌کند 40 سانتي‌‌متر است. چنين عملي براي بازسازي در اکثر بيماران درماني مؤثر است.



بيماری زخم گوارشی حاشيه‌‌ای و عودکننده[1]
مديريت محافظه‌‌کارانه خط اول درمان است که شامل قطع مصرف تنباکو و شروع يک مهارکننده پمپ پروتئيني مي‌‌شود. در موارد شديد ممکن است بيماران نياز به دريافت هيچ چيز از راه دهان نداشته و تنها نيازمند تغذيه کامل وريدي براي تسريع بهبود زخم از طريق استراحت روده‌‌اي و حمايت تغذيه‌‌اي باشند. اگر زخم در مقابل درمان دارويي مقاوم باشد در آن صورت اصلاح آناستوموز به روش جراحي مورد نياز است.
زخم گوارشي عودکننده بعد از جراحي در بيماري زخم گوارشي خوش‌‌خيم در اکثر موارد به‌دليل واگوتومي ناقص است. اغلب تنه خلفي واگ يا شاخه‌‌اي از عصب خلفي راست (عصب کريمينال گراسي) مقصر است. هر عمل جراحي نرخ عود پذيرفته شده خود را دارد. واگوتومي تنه عصب همراه با آنترکتومي (خارج کردن آنتروم) يکي از کمترين نرخ‌‌هاي عود را با نزديک به 2درصد دارد. واگوتومي معده‌‌اي پروکسيمال بالاترين نرخ را در حدود 12درصد دارد. براي تأييد واگوتومي ناکامل آزمايش هالندر[2] به‌صورت سنتي انجام مي‌‌گرفت که در آن ترشح اسيد معده بعد از تزريق انسولين و ايجاد هايپوگلايسمي در بيمار اندازه‌‌گيري مي‌‌شد. آزمايش خوردن ساختگي جايگزين اين روش تشخيصي نسبتاً خطرناک شده است. در حال حاضر مداليته ترجيحي آندوسکوپي فوقاني است. استفاده از رنگ قرمز کنگو[3] بعد از تزريق ماده محرک ترشح اسيد (پنتاگاسترين) طي آندوسکوپي نواحي افت pH در موکوس معده را ظاهر مي‌کند. اين نواحي عصب‌‌دهي واگ دست‌نخورده‌‌اي دارند. گزينه‌‌هاي درماني شامل مصرف درازمدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و يا جراحي مجدد واگوتومي است.
براي بيماراني که زخم‌‌هاي عودکننده دارند و در عين حال واگوتومي کامل آنها تأييد شده است، ارزيابي جامع‌‌تري مورد نياز است. به‌ويژه تلاش براي يافتن يک اتيولوژي درون‌‌ريز از جمله سابقه خانوادگي ابتلا به سندرم نئوپلازي درون‌‌ريز چندگانه نوع 1 انجام مي‌‌شود. تعيين سطوح کلسيم و هورمون پاراتيروئيد مي‌‌تواند پرکاري پاراتيروئيد را آشکار کند. اندازه‌‌گيري سطح گاسترين به رد کردن گاسترينوما کمک مي‌کند.
 
شلی  معده یا آتونی معده
تخليه سريع مايعات شايع است و مي‌‌تواند منجر به سندرم‌‌هاي دامپينگ زودرس و ديررس شود. به‌‌علاوه ممکن است به‌‌دليل شلي معده تأخير در تخليه مواد جامد اتفاق بيفتد. در بررسي به کمک سينتي‌گرافي با آلبومين تخم‌‌مرغ نشاندار شده با تکنسيوم 99 بيش از نيمي از بيماراني که تحت جراحي گاستروژژنوستومي رو-ان-واي قرار گرفته‌‌اند تأخيري قابل توجه در تخليه معده نشان داده‌‌اند. با اين‌حال تنها نيمي از بيماراني که تخليه تأخير يافته دارند علامت‌دار بوده‌‌اند. به‌‌طور شايع اين علائم به مرور زمان و بدون نياز به مداخله بهتر خواهند شد. مديريت محافظه‌‌کارانه شامل خوردن وعده‌‌هاي غذايي کوچک در طول شبانه‌‌روز و پرهيز از مصرف تنباکو و الکل است.
نکته : اگر نياز به مداخله دارويي باشد داروهاي افزايش‌‌دهنده حرکت مانند متوکلوپراميد يا اريترومايسين مي‌‌توانند مفيد باشند.
 
اختلالات متابوليک
آنمي‌‌ها شايع‌‌ترين هستند. کمبود ويتامين ‌‌B12 يا فولات که به‌‌دليل کاهش جذب آنها رخ مي‌‌دهد باعث بروز آنمي مگالوبلاستيک در حداکثر 20درصد از بيماران مي‌‌شود. درمان شامل دريافت مکمل‌‌هاي مناسب است. فقر آهن ثانويه به کاهش جذب و يا از دست دادن مزمن خون، مي‌‌تواند در 50درصد از بيماران منجر به ايجاد آنمي ميکروسيتيک شود. اغلب درمان جايگزين‌کننده آهن مورد نياز است.
توجه : درمواردي‌که خون‌ريزي مزمن مطرح است يافتن و درمان محل خون‌ريزي (اغلب گاستريت ناشي از ريفلاکس) انجام مي‌‌گيرد.
. افزايش ترانزيت روده‌‌اي مي‌‌تواند عوارض زيان‌باري داشته باشد. اگر به اندازه کافي سريع باشد مي‌‌تواند منجر به استئاتوره شود. کلسيم و منيزيم ممکن است در چربي‌‌هاي روده‌‌اي رسوب کنند و کاهش جذب و در نتيجه استئومالاسي رخ دهد. مکمل‌‌هاي کلسيم همانند بيسفسفونات‌‌ها مي‌‌توانند مانع از از دست رفتن توده استخواني شوند.

[1] - Marginal and Recurrent Ulcer Disease
 
[2] - Hollander Test
 
[3] - Congo Red
 

​​​​​​​

[1] - Upper GI Series
 
[2] - Crushing Pain
 
[3] - Bitter – Tasting Material