​بيماري کرون روده باريک

اهميت و شيوع
فاکتورهاي محيطي دخيل در بيماري شامل سيگار و مصرف NSAID هستند.زمان شروع بيماري توزيع دو‌قطبي دارد با يک پيک ابتدايي در اواخر دهه دوم و ابتداي دهه سوم زندگي و پيک بعدي در دهه ششم و هفتم زندگي است. بيماري مي‌‌تواند هر قسمتي از دهان تا آنوس را درگير کند. اگرچه درگيري روده باريک و کولون شايع‌ تر است.

پاتوفيزيولوژي
بيماري کرون، يک بيماري التهابي مزمن و ترانس‌ مورال لوله‌‌ گوارشي است . ويژگي‌‌ هاي متمايز‌کننده شناخته‌ شده شامل تمايل درگيري ساير قسمت‌‌ هاي دستگاه گوارشي (در برابر درگيري کولون در کوليت اولسراتيو)، با ناحيه‌‌ هاي عدم درگيري[1] بين قسمت‌‌ هاي بيمار، است. همچنين درگيري ترانس‌ مورال، به‌همراه تمايل به ايجاد فيستول و سابقه ايجاد گرانولوم غير‌کازئيفيه نيز مشخصه بيماري کرون هستند.
توجه: کوليت اولسراتيو يک بيماري مخاطي است که هميشه رکتوم را درگير مي‌‌ کند و ممکن است به‌‌ صورت پيوسته و بدون ايجاد Skip Lesion درگيري از قسمت پروگزيمال به کولون گسترش پيدا کند ولي روده باريک درگير نمي‌‌شود (بجز Back wash illeitis).
به‌‌ علت درگيري ترانس مورال و تمايل بيماري به ايجاد دوره‌‌ هاي بهبود و عود، بيماري کرون مي‌‌ تواند منجر به ايجاد تنگي‌‌ هاي فيبروتيک و علائم انسدادي شود. در مشاهده ماکروسکوپيک روده درگير با کرون، به‌ هم‌‌ ريختگي چربي مزانتر برروي سروز روده[2] و همچنين روده ضخيم و ادماتو ديده مي‌‌ شود . اگر فيستوليزاسيون اتفاق بيافتد، آبسه شامل آبسه رتروپريتوئن و آبسه داخل شکمي مي‌‌ تواند ايجاد شود. با تکرار اپيزودهاي التهاب، ديواره روده ممکن است فيبروتيک شده و منجر به تنگي‌‌ هاي فيبرواستنوز شود. آبسه پري‌آنال علامت آزاردهنده‌‌اي از بيماري کرون است و در بيماران با درگيري کولورکتال نسبت به درگيري ايزوله روده باريک شايع‌ تر است.
در بررسي آندوسکوپيک و هيستولوژي ممکن است زخم‌‌ هاي آفتوئيد، فيشر و آبسه‌‌ هاي کريپتي در مخاط روده ديده شود. گرانولوم‌‌ هاي غيرکازئيفيه کاراکترستيک هستند و در60درصد بيماران در بررسي بافت‌‌ شناسي ديده مي‌‌ شوند اگرچه ممکن است در نمونه بيوپسي آندوسکوپيک که نمونه برداشته شده که فقط شامل مخاط است ديده نشوند.
 
تظاهرات باليني
ترياد باليني شايع بيماري کرون شامل درد‌ شکم، اسهال و کاهش وزن است.
نکته :خون‌ريزي در بيماري کرون ناشايع است، برخلاف کوليت اولسراتيو که در آن، اسهال خوني، تظاهر نسبتاً شايعي است.
 درگيري پري‌آنال در این بیماری بسیار مهم و قابل توجه است.
تظاهرات خارج روده‌‌اي بيماري کرون در بيماران با درگيري کولون شايع‌تر است و مي‌‌ تواند شامل تظاهرات چشمي (کونژکتيويت، ايلئيت، يووئيت، ايريدوسيکليت، اپي‌‌اسکلريت)، پوستي (پيودرما گانگرنوزوم، اريتما ندوزم)، مفصلي (Ankylosing Spondylitis، استئوآرتروپاتي هايپرتروفيک، آرتريت) و صفراوي (کلانژيت اسکلروزان، پري‌‌کلانژيت، هپاتيت گرنولوماتوز) و همچنين واسکو ليت‌‌ ها و استئوماتيت آفتي باشد. اغلب، اين تظاهرات به کنترل بيماري روده‌‌اي زمينه‌‌اي پاسخ مي‌‌دهند.
 
دفع مواد مغذي ، هيپوآلبومينمي، کمبود ويتامين‌‌هاي محلول در چربي (K، E، D و A) و کمبود ويتامين B12 ممکن است ديده شود. سنگ‌‌ هاي صفراوي در بيماري طول‌کشيده شايع هستند.

تشخيص‌‌ هاي افتراقي
. آپانديسيت حاد، ايلئيت ناحيه‌‌ اي حاد ايجاد شده در اثر عفونت يرسينيا، بيماري التهابي لگن (PID) و توبرکلوزيس روده

درمان

درمان دارويي
داروهاي ضداسهال شامل لوپراميد، ديفنوکسيلات، کدئين و کلستيرامين مي‌‌توانند در کنترل علائم کمک‌کننده باشند.
تغذيه‌‌ روده‌‌اي، با ظرفيت حفظ عملکرد و يکپارچگي ساختار سلولي مخاطي، قيمت کمتر و ايمني بيشتر، ارجح است.
 جايگزيني ويتامين‌‌ها شامل ويتامين‌‌هايي که در ترمينال ايلئوم جذب مي‌‌شوند، معمولاً ضروري است. در بيماران با سوءتغذيه شديد، با شروع تغذيه سندرم Refeeding بايد مورد انتظار باشد. به الکتروليت‌‌ هاي سرم، مخصوصاً فسفات، بايد توجه ويژه شود. زيرا کمبود مزمن با نياز ناگهاني به ذخيره و توليد سوبستراهاي انرژي داخل سلولي رو به‌ رو مي‌‌شود.
سولفاسالازين موثر بر موارد درگيري کولون است . در بيماراني که از اين دارو براي شکايات مفصلي استفاده مي‌‌کنند در‌صورت داشتن کوليت، علائم کوليت آنها بهبود مي‌‌يابد.
کورتيکواستروئيدها اثر قابل‌‌توجهي در بيماري کرون، مخصوصاً در بيماراني که به 5- آمينوساليسيلات پاسخ نمي‌‌دهد، دارند.
داروهاي ايمونوساپرسيو شامل آزاتيوپرين، 6- مرکاپتوپورين، متوترکسات، سيکلوسپورين، تاکرو‌‌ليموس و مايکوفنولات موفتيل، مخصوصاً در بيماراني که به استروئيدها پاسخ نمي‌‌ دهند، يا براي کاهش عوارض و کاهش نياز به استروئيد در بيماران وابسته به استروئيد، مي‌‌توانند مفيد باشند. در مورد آزاتيوپرين و 6- مرکاپتوپورين، (آزاتيوپرين در داخل گلبول‌‌ هاي قرمز متابوليزه مي‌‌شود)، 6-3 ماه طول مي‌‌کشد تأثير ايجاد شود.
نکته :سيکلوسپورين در بيماري کرون همراه با فيستولي که به ساير درمان‌‌ها شامل استروئيد و آنتي‌‌بيوتيک‌‌ها (مخصوصاً مترونيدازول) پاسخ نمي‌‌ دهد استفاده مي‌‌ شود.
نکته :نگراني در مورد نفروتوکسيسيته در تجويز سيکلوسپورين وجود دارد و پروفيلاکسي پنوموني پنوموسيستيت کاريني در بيماراني تحت درمان طولاني‌ مدت با سيکلوسپورين نياز است.
ترکيب بيولوژيک تأييد شده براي بيماري کرون Infliximab بوده، که يک آنتي‌‌ بادي مونوکلونال شيميايي ساخته شده در برابر  α [3]- TNF است و روي بيماران با کرون متوسط تا شديد با التهاب فعال و مقاوم به استروئيد تأييد قابل‌‌توجهي دارد.
نکته: infliximab تأثير ثابت‌ شده‌‌اي در بيماري کرون همراه با فيستول انتروکوتانئوس (شامل فيستول پري‌آنال) دارد و به‌‌ عنوان درمان نگهدارنده نيز مؤثر است.
 اشکال اصلي Infliximab واکنش هنگام تزريق است که به‌‌نظر مي‌‌رسد به‌‌علت جزء موشي آنتي‌‌بادي[4] باشد. به‌‌خاطر اين عوارض، تزريق بايد تحت مانتيورينگ انجام شود و باعث هزينه بسيار بالاي تزريق مي‌‌شود.
آداليمومب[5] نيز براي درمان کرون متوسط تا شديد تأييد شده است. آداليمومب يک آنتي‌‌ بادي مونوکلونال بر عليه α [6]- TNF است و چون 100درصد انساني است، عوارض جانبي کمتري نسبت به Infliximab دارد. به‌‌علاوه آداليمومب به‌‌صورت زيرجلدي تزريق مي‌‌شود و بنابراين مي‌‌تواند در منزل تزريق شود.
داروي بيولوژيک  Certolizumab همانند آداليمومب به‌ علت نداشتن جزء گرفته‌شده از موش، عوارض جانبي کمتري داشته باشد. به‌‌صورت زيرجلدي تزريق مي‌‌شود ، نيمه عمر طولاني‌‌ تري داشته و بنابراين دفعات تزريق کمتر است.
 
درمان جراحي
بسياري از فيستول‌‌ ها مي‌‌ توانند به‌‌ صورت دارويي درمان شوند. فيستول انترووزيکال اغلب نيازمند اقدام درماني براي پيشگيري از يوروسپسيس مکرر و در‌نهايت اختلال عملکرد کليه است. به‌ علت احتمال عود بيماري کرون بعد از جراحي ،عمل جراحي کوچک به‌‌ جاي جراحي راديکال يکي از درمان‌‌ هاي بيماري است.
توجه : در بيماري روده باريک، رزکسيون محدود روده باريک تا رسيدن به روده نرمال در ظاهر انجام مي‌‌شود. و نيازي به رسيدن به مارژين نرمال ميکروسکوپيک [ فروزن حین جراحی] نيست و در واقع رزکسيون بيش‌‌ ازحد مي‌‌ تواند در طولاني‌‌ مدت با توجه به تمايل بيماري به عود مکرر بيمار را مستعد سندرم روده کوتاه مي‌‌کند.
در شرايط تنگي مزمن و فيبروتيک، Stricturoplasty مي‌‌ تواند براي رفع علائم انسدادي و کم‌کردن رزکسيون روده انجام شود.
بيماران کرون اغلب کلونيزاسيون باکتريال در روده باريک و حداقل انسداد پارشيال دارند، لذا پاک‌سازي مکانيکال روده (در‌صورت امکان) و آنتي‌‌ بيوتيک پروفيلاکسي توصيه مي‌‌شود. عوارض سپتيک، عوارض آناستوموز و عوارض مربوط به زخم ناشايع نيستند. آناستوموز اوليه معمولاً امکان‌‌پذير است، اگرچه تعبيه‌ استوماي موقت در‌موارد پريتونيت پيشرفته، بيماران با سپسيس پر‌عارضه و بيماران تحت درمان ايمونوساپرسيو ممکن است نياز شود.
توجه :برداشتن آپانديس براي پيشگيري از ايجاد ابهام تشخيصي در آينده، در هنگام عمل جراحي روده باريک در بيماري کرون، درصورتي‌که پايه آپانديس در محل اتصال به سکوم درگير نباشد، به‌ طور سنتي توصيه مي‌شود. اگر پايه اپانديس درگير باشد، فيستول مدفوعي[7] مي‌‌تواند آپاندکتومي را عارضه‌‌دار کند.
بيماران با فيستول که به درمان مديکال پاسخ نداده‌‌اند، مي‌‌ توانند با رزکسيون قسمت مربوطه از روده و دبريدمان ساده يا اکسيزيون محدود تراکت پوستي يا تراکت احشايي غير‌روده‌‌اي درمان شوند.
نکته : درمان فیستول غیر جراحی است ، مگر موارد مقاوم به درمان غیر جراحی.
در بيماران با آبسه، درناژ پرکوتانئوس همراه با درمان مديکال و اقدام جراحي تأخيري در ‌صورت لزوم، مناسب است.
 اگر فيستول پري‌آنال به درمان مديکال پاسخ نداد، گزينه‌‌ ها مي‌‌تواند شامل درناژ ساده آبسه و قراردادن ستون درناژ‌کننده[8] براي اطمينان از ادامه درناژ باشد. استراتژي‌‌ هاي تهاجمي‌‌ تر شامل تغيير مسير دفع مدفوع[9] يا حتي پروکتکتومي است.
نکته : به‌‌عنوان يک قانون کلي در بيماران با درگيري پري‌ آنال مينور اقدام جراحي محدود و محافظه‌‌ کارانه است و از انسزيون وسيع و دبريدمان به‌علت پتانسيل عدم بهبود زخم‌‌ هاي بزرگ بعد از جراحي، اجتناب مي‌‌شود. قراردادن Diversion [استوماي منحرف‌کننده جريان مدفوع] در بيماران با علائم سپتيک مکرر يا ترشح پري‌ آنال علي‌‌ رغم درمان مديکال روش درماني مناسبي است و اقدام جراحي محدود و پروکتکتومي براي مراحل انتهايي بيماري بدون پاسخ به ساير اقدامات در نظر گرفته مي‌‌شود.
 تقريباً تمام بيماران کانديد عمل جراحي به حمايت تغذيه‌‌اي قبل از جراحي نياز دارند. در هنگام هر عمل جراحي، تمام طول روده بايد از نظر Lesion Skip بررسي شود. به‌‌ عنوان يک قانون کلي، بيماران با 100cm روده باريک باقي‌ مانده قادر به تحمل تغذيه خوراکي خواهند بود. اگرچه جذب کافي در باقي‌ مانده روده و سلامت دريچه ايلئوسکال مي‌‌ تواند اين طول را واضحاً کاهش دهد.
 
عوارض
سوءتغذيه، انسداد، فيستول و اختلالات الکتروليتي همه جزء اين گروه هستند. شايع‌ ترين عوارض درمان مديکال، عوارض دارويي مخصوصاً در اثر استروئيدها و داروهاي ايمونوساپرسيو و همچنين پيشرفت بيماري در مواقع مقاومت به درمان دارويي است. 
 

[1] - Skip Lesion
 
[2] - Fat Wrapping or Creeping
 
[3] - Tumor Necrosis Factor
 
[4] - Mouse Component of Antibody
 
[5] - Adalimumab
 
[6] - Tumor Necrosis Factor
 
[7] - Fecal Fistula
 
[8] - Non Cutting Seton
 
[9] - Fecal Diversion