​تظاهرات بالینی و ارزیابی­ های لازم

به­ صورت سنتی، بیمارانی با پرکاری اولیه تیروئید با علائمی که در شعر «سنگ، استخوان، درد و ناله و اختلالات روانپزشکی[1]» وجود دارد تظاهر دارد.
بیشتر بیماران دچار سنگ­های سیستم ادراری یا بیماری­های استخوانی (به شکل جذب استخوان و ایجاد کیست (استئیت کیستیکا) و ایجاد تومورهای استخوانی می­شوند. علایم غیرشایع شامل درد شکم ناشی از زخم پپتیک یا پانکراتیت می­باشد، دردهای منتشر مفاصل و عضلات، ضعف و بی­قراری و اختلالات روانپزشکی شامل افسردگی و بدتر شدن علایم سایکوز بیماری می­باشد.
در حال­ حاضر، بیشتر بیماران با پرکاری اولیه پاراتیروئید به­ صورت اتفاقی در یافته­ های آزمایشگاهی و با یافته افزایش کلسیم خون مراجعه می­کنند. بیشترین علت افزایش کلسیم در بیماران غیر بستری پرکاری اولیه پاراتیروئید است و شایعترین علت افزایش کلسیم در بیماران بستری بدخیمی است، مکانیسم ایجاد بدخیمی با سندرم­های پارانئوپلاستیک، بدخیمی اولیه استخوانی یا متاستاز استخوان­ها می­باشد. سایر علل شامل مصرف داروهای خاص (مثل هیدروکلروتیازید، لیتیوم، مکمل­های کلسیم) و سندرم ­های افزایش کلسیم وراثتی و سارکوئیدوز می­باشد . اخذ شرح­ حال باید با تمرکز بر علایم کلاسیک پرکاری اولیه پاراتیروئید باشد، البته امروزه برخی علایم شایعتر هم به تشخیص کمک می­کنند. علایم روانپزشکی مثل ناراحتی، ضعف، بی­خوابی، کسالت، کاهش یادگیری یا تغییرات رفتاری هم در این بیماری وجود دارد. نداشتن سابقه دارویی و فامیلی نبودن علایم شایع سیستمیک در بدخیمی­ های مخفی، به نفع پرکاری پاراتیروئید اولیه می­باشد. ارزیابی بیشتر با ارزیابی رابطه کلسیم و PTH و همچنین ارزیابی سطح ویتامین D و بررسی کارکرد کلیه می­باشد. این آزمایشات باید همزمان انجام شود. ارزیابی­ های استاندارد PTH شامل اندازه­ گیری سطح کامل پپتید PTH با تکنیک ­های آنتی ­بادی دوگانه که به ارزیابی intact یا biointact معروف است می­باشد. افزایش PTH intact در کنار افزایش کسیم فقط در پرکاری اولیه و ثالثیه پاراتیروئید، FHH (افزایش کلسیم پلاسما و کاهش کلسیم ادراری خانوادگی)، سوءتغذیه ویتامین D یا افزایش کلسیم مرتبط با لیتیوم دیده می­شود. کلسیم ادراری و سطح ویتامین D سرم شاید به افتراق علت­ های افزایش PTH کمک کند. FHH بیماری بسیار نادر بدون علامت با الگوی توارث اتوزوم غالب است که در آن چندین تن از اعضاء خانواده درگیر هستند و سطح سرم کلسیم در همه بالا می­باشد.
​​​​​​​
نکته : افتراق پرکاری اولیه پاراتیروئید از FHH قبل ازهرگونه مداخله جراحی الزامی می­باشد.
بیماران FHH از جراحی سودی نخواهند برد. ترشح ادراری کلسیم جهت افتراق این بیماران لازم می­باشد. جهت تأیید تشخیص FHH باید آنالیز ژنتیک جهت ارزیابی جهت درگیرنده­ های حسگر کلسیم صورت پذیرد.
بدخیمی ­ها هم می­توانند علت افزایش کلسیم باشند، اما بدخیمی­ ها با افزایش PTH همراه نیستند (بجز کانسرهای پاراتیروئید). ارزیابی سطح پپتیدهای مرتبط با هورمون پاراتیروئید سرم (PTHrP) در مواردی که شک به بدخیمی مخفی وجود دارد و سطح PTH پایین است، شاید جهت تشخیص سندرم­ های پارانئوپلاستیک مفید باشد. شایعترین بدخیمی عامل افزایش کلسیم شامل کارسینوم سلول مطبق (SCC) برونشیال، بدخیمی­ های اولیه که تخریب استخوان می­دهند مثل مالتیپل میلوم یا متاستازهای استخوانی لیتیک که سبب افزایش کلسیم سرم بدون افزایش PTHrP هستند، می­باشد. آنالوگ­ های ویتامین D توسط برخی تومورها (مثل لنفوم) ترشح می­شوند که می­توانند سبب افزایش کلسیم بدون افزایش PTH یا PTHrP شوند.
افزایش فعال شدن 25 هیدروکسی ویتامین D توسط ماکروفاژهای ضایعات گرانولوماتوزی (مثل سارکوئیدوز) می­تواند سبب افزایش کلسیم بدون افزایش PTH یا PTHrP باشد. گرافی نرمال قفسه­ صدری احتمال وجود سارکوئیدوز را بعید می­سازد. لیتیوم در چرخه بازخوردی کلسیم – PTH تداخل ایجاد می­کند، بنابراین در بیماران با اختلال دو قطبی و همچنین در کسانیکه به هر دلیل لیتیوم درمانی دریافت می­کنند باید به این مسأله توجه شود. پرکاری ثانویه پاراتیروئید به درجاتی در تمام بیماران با بیماری­های مراحل انتهایی کلیه وجود دارد. سطوح intact PTH اغلب افزایش یافته است اما سطح کلسیم سرم معمولاً طبیعی است. افزایش سطح کلسیم سرم در پرکاری ثالثیه پاراتیروئید وجود دارد. سطح فسفر و کراتینین سرم هم افزایش می­یابد. در حالی که سطح ویتامین D اغلب کاهش یافته است. قطعات PTH بویژه قسمت C ترمینال آن، نیمه عمر طولانی دارد و در نارسایی مزمن کلیوی افزایش می­ یابد. تظاهرات این بیماران شامل درد استخوانی، کلسیفیکاسیون­ های نسج نرم (رسوب کلسیم در نسج نرم[2])، و خارش و رسوب کلسیم در عروق و ... می­باشد.
 

[1] - Stones, bones, groans, moans, Psychiatric overtones
[2] - Calcinosis