تظاهرات بالینی و ارزیابی های لازم
به صورت سنتی، بیمارانی با پرکاری اولیه تیروئید با علائمی که در شعر «سنگ، استخوان، درد و ناله و اختلالات روانپزشکی[1]» وجود دارد تظاهر دارد.
بیشتر بیماران دچار سنگهای سیستم ادراری یا بیماریهای استخوانی (به شکل جذب استخوان و ایجاد کیست (استئیت کیستیکا) و ایجاد تومورهای استخوانی میشوند. علایم غیرشایع شامل درد شکم ناشی از زخم پپتیک یا پانکراتیت میباشد، دردهای منتشر مفاصل و عضلات، ضعف و بیقراری و اختلالات روانپزشکی شامل افسردگی و بدتر شدن علایم سایکوز بیماری میباشد.
در حال حاضر، بیشتر بیماران با پرکاری اولیه پاراتیروئید به صورت اتفاقی در یافته های آزمایشگاهی و با یافته افزایش کلسیم خون مراجعه میکنند. بیشترین علت افزایش کلسیم در بیماران غیر بستری پرکاری اولیه پاراتیروئید است و شایعترین علت افزایش کلسیم در بیماران بستری بدخیمی است، مکانیسم ایجاد بدخیمی با سندرمهای پارانئوپلاستیک، بدخیمی اولیه استخوانی یا متاستاز استخوانها میباشد. سایر علل شامل مصرف داروهای خاص (مثل هیدروکلروتیازید، لیتیوم، مکملهای کلسیم) و سندرم های افزایش کلسیم وراثتی و سارکوئیدوز میباشد . اخذ شرح حال باید با تمرکز بر علایم کلاسیک پرکاری اولیه پاراتیروئید باشد، البته امروزه برخی علایم شایعتر هم به تشخیص کمک میکنند. علایم روانپزشکی مثل ناراحتی، ضعف، بیخوابی، کسالت، کاهش یادگیری یا تغییرات رفتاری هم در این بیماری وجود دارد. نداشتن سابقه دارویی و فامیلی نبودن علایم شایع سیستمیک در بدخیمی های مخفی، به نفع پرکاری پاراتیروئید اولیه میباشد. ارزیابی بیشتر با ارزیابی رابطه کلسیم و PTH و همچنین ارزیابی سطح ویتامین D و بررسی کارکرد کلیه میباشد. این آزمایشات باید همزمان انجام شود. ارزیابی های استاندارد PTH شامل اندازه گیری سطح کامل پپتید PTH با تکنیک های آنتی بادی دوگانه که به ارزیابی intact یا biointact معروف است میباشد. افزایش PTH intact در کنار افزایش کسیم فقط در پرکاری اولیه و ثالثیه پاراتیروئید، FHH (افزایش کلسیم پلاسما و کاهش کلسیم ادراری خانوادگی)، سوءتغذیه ویتامین D یا افزایش کلسیم مرتبط با لیتیوم دیده میشود. کلسیم ادراری و سطح ویتامین D سرم شاید به افتراق علت های افزایش PTH کمک کند. FHH بیماری بسیار نادر بدون علامت با الگوی توارث اتوزوم غالب است که در آن چندین تن از اعضاء خانواده درگیر هستند و سطح سرم کلسیم در همه بالا میباشد.
نکته : افتراق پرکاری اولیه پاراتیروئید از FHH قبل ازهرگونه مداخله جراحی الزامی میباشد.
بیماران FHH از جراحی سودی نخواهند برد. ترشح ادراری کلسیم جهت افتراق این بیماران لازم میباشد. جهت تأیید تشخیص FHH باید آنالیز ژنتیک جهت ارزیابی جهت درگیرنده های حسگر کلسیم صورت پذیرد.
بدخیمی ها هم میتوانند علت افزایش کلسیم باشند، اما بدخیمی ها با افزایش PTH همراه نیستند (بجز کانسرهای پاراتیروئید). ارزیابی سطح پپتیدهای مرتبط با هورمون پاراتیروئید سرم (PTHrP) در مواردی که شک به بدخیمی مخفی وجود دارد و سطح PTH پایین است، شاید جهت تشخیص سندرم های پارانئوپلاستیک مفید باشد. شایعترین بدخیمی عامل افزایش کلسیم شامل کارسینوم سلول مطبق (SCC) برونشیال، بدخیمی های اولیه که تخریب استخوان میدهند مثل مالتیپل میلوم یا متاستازهای استخوانی لیتیک که سبب افزایش کلسیم سرم بدون افزایش PTHrP هستند، میباشد. آنالوگ های ویتامین D توسط برخی تومورها (مثل لنفوم) ترشح میشوند که میتوانند سبب افزایش کلسیم بدون افزایش PTH یا PTHrP شوند.
افزایش فعال شدن 25 هیدروکسی ویتامین D توسط ماکروفاژهای ضایعات گرانولوماتوزی (مثل سارکوئیدوز) میتواند سبب افزایش کلسیم بدون افزایش PTH یا PTHrP باشد. گرافی نرمال قفسه صدری احتمال وجود سارکوئیدوز را بعید میسازد. لیتیوم در چرخه بازخوردی کلسیم – PTH تداخل ایجاد میکند، بنابراین در بیماران با اختلال دو قطبی و همچنین در کسانیکه به هر دلیل لیتیوم درمانی دریافت میکنند باید به این مسأله توجه شود. پرکاری ثانویه پاراتیروئید به درجاتی در تمام بیماران با بیماریهای مراحل انتهایی کلیه وجود دارد. سطوح intact PTH اغلب افزایش یافته است اما سطح کلسیم سرم معمولاً طبیعی است. افزایش سطح کلسیم سرم در پرکاری ثالثیه پاراتیروئید وجود دارد. سطح فسفر و کراتینین سرم هم افزایش مییابد. در حالی که سطح ویتامین D اغلب کاهش یافته است. قطعات PTH بویژه قسمت C ترمینال آن، نیمه عمر طولانی دارد و در نارسایی مزمن کلیوی افزایش می یابد. تظاهرات این بیماران شامل درد استخوانی، کلسیفیکاسیون های نسج نرم (رسوب کلسیم در نسج نرم[2])، و خارش و رسوب کلسیم در عروق و ... میباشد.
[1] - Stones, bones, groans, moans, Psychiatric overtones
[2] - Calcinosis