بيماری های بدخيم معده
آدنوکارسينوم معده
تقريباً 95درصد از سرطانهاي معده از نوع آدنوکارسينوم هستند. آدنوکارسينوم معده از علل اصلي مرگومير بر اثر سرطان در جهان است. عوامل خطر مهم آدنوکارسينوم معده: عفونت هليکوباکترپيلوري، آنمي پرنشيوز، آکلريدي، پوليپهاي آدنوماتو معده و گاستريت مزمن ، سابقه آسيب سوختگي بهدنبال بلع قليا
طبقهبندی آدنوکارسينوم معده
سرطانهاي معده معمولاً براساس ظاهر آندوسکوپيک دستهبندي ميشوند: آنها ممکن است بهصورت زخمي[1]، پوليپوييد، زرهي[2] و گسترش يابنده سطحي باشند. از ميان اينها کارسينومهاي زخمي تاکنون شايعترين هستند. ااز نظر بافتشناسي دو نوع آدنوکارسينوم معده وجود دارد: رودهاي و منتشر.
هر دو نوع با عفونت هليکوباکترپيلوري مرتبط اند. نوع رودهاي تمايز خوب داشته و پيشآگهي بهتري دارد و در مناطق بروز بالا شايعتر است. بهطور معمول در افراد مسنتر ديده ميشود و گسترش از طريق خون دارد. نوع منتشر تمايز ضعيف دارد و مشخصه اصلي آن وجود سلولهاي نگين انگشتري[3] ميباشد. در بيماران جوانتر و در افراد با گروه خوني A شايعتر است. همچنين انتشار لنفاتيک و گسترش موضعي دارد.
اصطلاح معده چرمي[4] براي توصيف سرطان معدهاي که بهطور منتشر ديواره معده را انفيلتره کرده است به کار ميرود. در اينحالت ديواره معده مانند يک بطري چرمي ميباشد و بيماران با اين نوع از سرطان معده پيشآگهي ضعيفي دارند.
تظاهرات بالينی و ارزيابی
مراحل اوليه سرطانها معمولاً بدون علامتاند. در نتيجه معمولاً تا مرحله پيشرفت خود تشخيص داده نمی شوند. بيماران ممکن است از درد مبهم اپی گاستر شبيه درد زخم معده شکايت داشته باشند. کاهش وزن بدون علت از ديگر شکايتهاي اوليه ميباشد. وقتي بيماري پيشرفت ميکند بيماران علائم اختصاصی تر مثل ديسفاژي، هماتمز، ملنا، تهوع و استفراغ را نشان ميدهند. بيماران ممکن است با آنمي فقر آهن و يا تست گاياک مثبت مدفوع مراجعه کنند.
ارزيابي اوليه
1- شرححال ( فاکتورهاي خطر ، کمبود انرژي و کاهش ناخواسته وزن ).
2-معاينه باليني ( لنفنود بزرگ شده سوپراکلاويکولار چپ (لنفنود ويرشو) و يا لنفنود نافي قابل لمس (ندول سيستر ماري جوزف[5]) ، قابل لمس بودن تيغه رکتال (بلامر شلف[6]) و يا آسيت ، لمس توده اپی گاستريک)
3-آندوسکوپي فوقاني و بيوپسی هاي متعدد
4-سونوگرافي آندوسکوپيک به تعيين عمق تهاجم تومور و وجود لنفنودهاي بزرگ
5- بررسی متاستاز در ريهها، کبد، تخمدانها (تومور کروکنبرگ) با راديوگرافي قفسه سينه و سی تی اسکن شکم و لگن
6- پتاسکن[7]( در بيماران با مراحل باليني بالا و همچنين در بيماران با ريسک بالاي جراحي
7-بررسيهاي آزمايشگاهي شامل: شمارش کامل سلولهاي خوني، الکتروليتها، سطح کراتينين و تستهاي عملکرد کبد می باشند.
توجه : تصويربرداري سريال دستگاه گوارش فوقاني[8] ضروري نيست و ممکن است باعث عدم تشخيص برخي سرطانها بهويژه موارد گسترش يابنده سطحي شود.
8- متاستاز به امنتوم و پريتوئن به کمک سی تی اسکن به سختي قابل شناسايی اند. در نتيجه لاپاروسکوپي از ابزارهاي مورد استفاده در مرحله مرحلهبندي می باشد.
توجه : بيماراني که در بررسی هاي اوليه هيچ شواهدي از بيماري متاستاتيک ندارند ممکن است تحت مرحلهبندي لاپاروسکوپيک قرار گيرند. که در آن شکم از نظر شواهد درگيري پريتونئال و کبدي و امنتال مورد بررسي قرار ميگيرد. هر ضايعه مشکوک تحت بيوپسي قرار ميگيرد و مايع شستوشوي شکم تحت آزمايش قرار ميگيرد. همچنين گسترش موضعي تومور بررسي می شود.
نکته مهم :وجود بيماري متاستاتيک و يا نمونه مثبت شستوشوي شکم ( لاواژ)مانع جراحي درماني شده و از لاپاراتومي غيرضروري جلوگيري ميکند.
درمان
جراحي انتخابي براي ضايعات ديستال گاستروکتومي راديکال سابتوتال است که در آن حدود 85درصد معده و امنتوم برداشته ميشود. بررسي با فروزن براي بررسي قسمت پروگزيمال که عاري از تومور باشد ضروري است. پس از تأييد بافتشناسي مسير گوارشي با گاستروژژنوستومي رو-ان-واي يا جراحي بيلروت II برقرار ميشود. در جراحيهاي درماني (درمان قطعي[9]) اسپلنکتومي، پانکراتکتومي ديستال و/يا کولکتومي ناکامل ممکن است جزو جراحي ان-بلاک[10] باشد.
ميزان مناسب براي ديسکسيون لنفنودها در زمان جراحي مورد بحث است [در ايران، جراحان سرطان داسيکسيونهاي لنفاوي وسيع انجام ميدهند و در دست جراحان مجرب سرطان، موربيديتي و مورتاليتي افزايش نمييابد].
کموتراپي قبل يا بعد از عمل با يا بدون راديوتراپي بهعنوان درمان کمکي در کنار جراحي مؤثر است.
نکته يک : کموتراپي قبل از عمل با يا بدون راديوتراپي بهويژه در ضايعات قابل جراحي، براساس مرحلهبندي TMN، که به نظر از لامينا پروپريا عبور کردهاند و يا غده لنفاوي مثبت دارند، توصيه شده است.
نکته دو : ضايعات کمتر تهاجمي (مانند آن دسته که با کمک سونوگرافي آندوسکوپيک تأييد شده که فقط به زير مخاط تهاجم دارند) می توانند بدون درمان نئوادجوانت جراحي شوند.
نکته سه :شيمی درماني بعداز عمل با يا بدون راديوتراپي تقريباً بهصورت گسترده بعد از جراحي توصيه می شود بهجز در موارد کمي که تومور فقط به لايه مخاطي تهاجم دارد.
نکته چهار :جراحي تسکيني بايد محدود به موارد بای پس کردن انسداد و يا کنترل خونريزي باشد. تعبيه استنت آندوسکوپيک و يا ليزر درماني نيز از درمانهاي تسکيني ميباشند. شيمی درماني و راديوتراپي در اين موارد عارضهدار شده کمک کمي ميکند.
توجه :اگر بيمار کمتر از مرحلهبندي باليني تشخيص داده شود[11] و در حين جراحي بدوناطلاع قبلي متاستاز غيرقابل انتظار ديده شود جراحي تسکيني اختياري است. درمانهاي تسکيني با تمرکز بر کيفيت زندگي بايد انجام شوند.
لنفوم معده
بيماران مسنتر و از نوع غيره وچکين هستند. بررسيها براي تعيين مرحله لنفوم بايد انجام شود که شامل راديوگرافي قفسه سينه، سيتياسکن شکم و بيوپسي مغز استخوان ميباشد.
درمان لنفوم اوليه معده تا حدودي مورد بحث است. بسياري از متخصصان از شيميدرماني بهتنهايي، با استناد به ميزان بقاي 5 ساله در مراحل اول بيماري حمايت ميکنند. اين درمانها با ايجاد احتمال پارگي معده و يا خونريزي نياز به مداخلات جراحي را ضروري می سازد. بهجز اقليت کاملاً مجزا، سايرين معتقدند درمان جراحي در موارد درگيري مشخص بافتي انتخاب بهتري ميباشد. که با شيمی درماني و يا راديوتراپي تکميل است.
تومور استرومايي دستگاه گوارش[12]
نکته : معده شايعترين محل اين تودهها است.
تومورهاي استرومايي دستگاه گوارش می توانند خوشخيم و يا بدخيم باشند. بهجز در موارد تهاجم مستقيم افتراق بين اين دو بسيار دشوار ميباشد. بسياري از پاتولوژيستها در غياب تهاجم، ترجيح می دهند اين تومورها را براساس ميزان خطر رفتار تهاجمي (بدخيمي) مرحلهبندي کنند.
نکته :کبد شايعترين محل انتشار بيماري ميباشد. گسترش به غدد لنفاوي نامعمول است.
درمان تومورهاي استرومايي معده شامل جراحي و برداشتن موضعي (Local Excision) است. حاشيه 2 تا 3 سانتيمتري در تومورهاي بزرگ بايد برداشته شود اما وجود حاشيه عاري از تومور (negative margins) فقط در ضايعات کوچک لازم است. در تومورهاي با رفتار تهاجمي شيمی درماني با ايماتينيب mesylate مؤثر بوده است.
نکته :در برخي تومورهاي بزرگ و تهاجمي تجويز ايماتينيب قبل عمل جراحي، در کم کردن مرحله (Downstage) بيماري مؤثر ميباشد.
وجود جهش C-Kit و PDGFRA در تستهاي ژنتيکي به تعيين اثرگذاري ايماتينيب کمک ميکند.
[1] - Ulcerated
[2] - Scirrhous
[3] - Signet Ring
[4] - linitis Plastic
[5] - Sister Mary Joseph
[6] - Blumer’s Shelf
[7] - PET Scan
[8] - Upper GI Series
[9] - Curative
[10] - En bloc
[11] - Understaged
[12] - GIST