توده های آدرنالی که اتفاقی در تصویربرداری ها یافت میشوند[1]:
با افزایش استفاده از CT، MRI و سونوگرافی، توده های آدرنال که به صورت اتفاقی دیده میشوند، شایعترین تظاهر توده های آدرنال شده اند. به این توده ها در اصطلاح «incidentaloma» میگویند که مشخصاً بدون علامت هستند و به همین دلیل از جمله موارد چالش برانگیز در تشخیص و درمان هستند.
در تمام مواردی که بیش از 1 سانتیمتر اندازه دارند، چون برخی بیماران، بیماری تحت بالینی دارند، باید ارزیابی های کارکرد با روش های کلینیکی و آزمایشگاهی بدون توجه به علایم و معاینات بیمار انجام گیرد.
رویکرد تشخیصی به این توده ها شامل ارزیابی بالینی، آزمایشگاهی و ارزیابی های تصویربرداری جهت بررسی افزایش کورتیزول[2]، افزایش آلدسترون[3]، بیماری فئو[4] و یا ضایعات بدخیم آدرنال[5] میباشد.تقریباً 80% این توده ها، آدنوماهای بدون کارکرد میباشد.
تشخیص:
جهت ارزیابی سندرم کوشینگ، تست سرکوب شبانه با یک میلیگرم دگزامتازون، آزمایش مناسبی جهت شروع بررسی ها میباشد. این تست میتواند موارد افزایش ترشح کورتیزول بدون علامت بالینی (تحت بالینی) را شناسایی کند. جهت ارزیابی بیماری فئو، باید سطح متانفرین های پلاسمای سرم ارزیابی شود و در موارد مبهم باید ارزیابی 24 ساعته ادرار از نظر کاته کولامین ها به عمل آید. افزایش آلدوسترون[6] با ارزیابی نسبت ARR در سرم سنجیده میشود.
نکته بسیار مهم :
گام بعدی ارزیابی تصویربرداری های رادیولوژی جهت افتراق بدخیمی ها است. در صورتی که ضایعه کمتر از 4 سانتیمتر و همگون[7] و دارای حاشینه منظم باشد، بیمار باید جهت تومورهایی با فعالیت هورمونی مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر شواهد فعالیتهای به هم ریخته هورمونی وجود نداشته باشد، بیمار باید مورد پیگیری قرار گیرد. اگر بیمار شواهد فعالیت هورمونی داشته باشد، باید جراحی آدرنالکتومی انجام شود. اگر در CT اسکن ضایعه بالای 4 سانتیمتر وجود داشته باشد و الگوی نامشخص یا الگوی سرطان داشته باشد، بررسی هورمونال باید تکمیل شود و بیمار براساس علت بیماری مورد جراحی مناسب قرار گیرد.
در نهایت اگر ضایعه، هیچ معیاری از معیارهای گفته شده را نداشت و در بیماری با سابقه شرح حال سرطان تظاهر پیدا کرده بود، باید به متاستاتیک بودن ضایعه توجه کرد. در موارد بسیار نادر، اقدامات تشخیصی نیازمند بیوپسی آدرنال هم هست، در هر حال، اگر بیوپسی آدرنال مورد نیاز است، باید حتماً بیماری فئوکنار گذاشته شود. [ممکن است بیوپسی سبب فعال شدن بیماری شود و با عوارض وخیم قلب و عروقی حتی مرگ همراه باشد.]
درمان:
در صورتی که بیمار شواهدی به نفع نیاز به جراحی ندارد، باید پیگیری رادیوگرافیک در 6 تا 12 ماه انجام شود و سپس هر سال برای 1 تا 2 سال انجام شود. بررسی اختلالات هورمونی در زمان تشخیص و سپس هر سال، برای 3 سال انجام شود.
تمام موارد فئو، باید پس از درمان مناسب قبل عمل مورد جراحی قرار گیرد. در بیماران با آلدسترونیسم اولیه که نمونه برداری وریدی، نشانگر منبع یک طرفه ترشح آلدسترون باشد، آدرنالکتومی کامل لاپاراسکوپی باید انجام شود. بیماران با افزایش آلدسترون دوطرفه یا بیمارانی که کاندیدای جراحی نمیباشند، میتوانند با بلوک کننده های گیرنده مینرالوکورتیکوئیدها، مدیریت شوند. هر توموری با یافته های قابلتوجه در CT اسکن و بیشتر ضایعات بالای 4 سانتیمتر بادی به علت خطر سرطان آدرنال، مورد جراحی قرار گیرند. در بیماران با متاستاز منفرد آدرنال، برداشتن جراحی متاستاز با توجه به بدخیمی اولیه، ممکن است نیاز باشد.
[1] - Incidental oma
[2] - hyper cotisolism
[3] - aldosteronism
[4] - PHEO
[5] - Malignant adrenal lesion
[6] - hyperaldestonism
[7] - heterogenous