بیماری های منتقله از راه جنسی
1- عفونت های باکتریایی مقعد رکتوم
نایسریا گونورهآ[1]، و کلامیدیاتراکوماتایس[2]، معمولاً همزمان با هم عفونت ایجاد میکنند. علائم عبارتند از تنسموس، خونریزی، ترشحات موکوسی چرکی و درد. تظاهرات بیرونی معمولاً نرمال است. گرچه گاهی ممکن است زخم های سطحی و اریتم بروز کند. آنوسکوپی معمولاً نشان دهنده یک ترشح چرکی غلیظ و مخاط شکننده می باشد. هفته ها پس از عفونت اولیه ممکن است لنفادنوپاتی بروز کند. غدد بزرگ سفت و چسبنده به هم، نمای بالینی مشابه سیفلیس ایجاد میکند.
درمان اخیر گنوره عبارتند از: اسیکتینومایسین[3]، gr2 (یک تزریق داخل عضلانی منفرد)، سایر سفالوسپورین ها (سفتیزوکسیم[4]، سفوکسیتین[5]، سفوتاکسیم[6]) و کینولون ها. به علت میزان بالای همراهی با عفونت کلامیدیایی، بیمارانی که تحت درمان برای عفونت گنوکوکی قرار میگیرند، باید برای درمان کلامیدیا در همان ویزیت داکسیسیکلین دریافت کنند. چون درمان مؤثر تقریباً در %100 موارد اتفاق میافتد، پیگیری روتین بیشتری نیاز نیست.
بیمارانی که پس از درمان علائمشان باقی میماند باید پیگیری شده و از آنها کشت تهیه گردد. شرکای جنسی از 60 روز قبل باید تحت درمان قرار گیرند و بیماران باید تا کامل شدن درمان و برطرف شدن علائم، از تماس جنسی خودداری کنند.
سیفلیس به علت اسپیروکت تروبونما پالیدوم[7] ایجاد شده و میتواند در هر یک از مراحل پیشرفت بیماری تظاهر کنند: اولیه (شانکر[8] یا پروکتیت)، ثانویه (کوندیلومالاتا[9]) یا ثالثیه
مرحله اول سیفلیس آنورکتال 10-2 هفته پس از تماس جنسی آنال تظاهر پیدا میکند. شانکر به صورت یک پاپول کوچک شروع شده که در نهایت زخمی میشود. زخم های شانکر معمولاً دردناک و خشک هستند. افتراق از فیشر مقعد دشوار است. لنفادنوپاتی بزرگ و برجسته ولی بدون درد شایع است. پروکتیت ناشی از سیفلیس میتواند با یا بدون شانکر بروز کند. انتشار خونی سیفلیس درمان نشده، 4 تا 10 هفته پس از ناپدیدشدن ضایعات اولیه باعث بروز مرحله ثانویه میشود. علائم سیستمیک ناشی از این عفونت شامل تب، ضعف، درد مفاصل، زخم گلو و سردرد میباشد. در لثه و اندام راش های ماکولوپاپولر مشاهده میشود.
کوندیلومالاتا، یک تظاهر ثانویه دیگر است که به صورت ضایعات شبیه زگیل به رنگ خاکستری یا سفید دیده میشود. تشخیص در بروز اولیه یا ثانویه براساس مشاهده اسپیروکت در میکروسکوپ زمینه سیاه (dark- field) یا تستهای سرولوژیک انجام میشود. سیفلیس اولیه و ثانویه با تزریق تک دوز و داخل عضلانی پنیسیلین G[10] درمان می شود. بیمارانی که به پنیسیلین حساسیت دارند با داکسیسیکلین یا تتراسیکلین درمان میشوند.
2- عفونت های ویروسی مقعد و رکتوم
ویروس های پاپیلومای انسانی[11] (HPV) یک گروه با بیش از 200 نوع ویروس مرتبط میباشد. HPV شایعترین بیماری منتقله از راه جنسی در امریکاست. HPV به اندازهای شایع است که تقریباً همه مردان و زنان در زمانی از طول زندگی به آن مبتلا شده اند و زمانی که فرد مبتلا هیچ علائم و نشان های ندارد، میتواند منتقل شود. از طریق تماس جنسی واژینال، مقعدی و دهانی منتقل میشود.
مردان و زنان به علت عفونت HPV میتوانند مبتلا به سرطان دهان، گلو، مقعد، رکتوم، پنیس، سرویکس، واژن و ولوو شوند. زیر گروههای 6 و 11 شایعترین زیرگروه ها با خطر کم هستند.
نکته :درحالیکه زیرگروه های 16 و 18 بیشترین خطر را برای ایجاد دیسپلازی آنال و کانسر آنال دارند.
تظاهرات کوندیلوما آکومینوتای[12] مقعد یا اطراف مقعد (زگیل مقعدی) عبارتند از: برآمدگی، خارش، خونریزی، ترشح، درد، دشواری در حفظ بهداشت. معمولاً تشخیص با معاینه بالینی قطعی میشود که در آن ضایعات گوشتی و شبیه گلکلم که در اندازه های مختلف رشد میکنند، نمایان میشود. آنوسکوپی یک بخش ضروری در ارزیابی است. در کانال آنال ضایعات به صورت پاپولهای کوچک هستند. معاینه باید با تاکید بر سیستم تناسلی انجام شود که شامل معاینه واژن با اسپکولوم و انجام پاپاسمیر از واژن، پرینه و مقعد می باشد. هدف از درمان HPV، تخریب و برداشتن همه بیماری قابل مشاهده جهت کاهش عوارض میباشد. گرچه این فرایند نمیتواند عفونت را به طورکامل از بین ببرد، برداشتن و کرایوتراپی، درمان موضعی با مواد شیمیایی از قبیل پودوفیلین[13] یا ایموکویمود[14] یا سوزاندن ضایعات کوچک خارجی میتواند انجام شود. ضایعات بزرگتر با اکسیزیون جراحی درمان میشوند. ضایعات عود کننده و در بیماران HIV مثبت، مسطح یا مشکوک باید جهت بررسی هیستولوژی و ارزیابی از نظر وجود دیسپلازی ارسال گردد. میزان "درمان" HPV در اکسیزیون جراحی بین %90-60 میباشد.
نقش HPV در بروز کارسینوم سلول سنگفرشی[15] (SCC) مقعد نسبت به سرطان سرویکس کمتر شناخته شده است. بیماران در معرض خطر عبارتند از: بیماران با ضایعات بزرگ یا مشکوک، ضایعات عود کننده، ضایعات مقاوم به درمان، مردان همجنس باز. در همه بیماران HIV مثبت، آنوسکوپی با دقت بالا و پاپاسمیر، ابزارهای غربالگری هستند. در بیماران با تشخیص مشکوک، بیوپسی اکسیزیونال انجام میشود.
SCC مقعد، الگوریتم درمانی شناخته شده دارد. زمانی که بیوپسی و مرحله بندی (Staging) بهطورکامل انجام شد، درمان اولیه اکثر SCCهای کانال آنال به صورت ترکیب کموتراپی با میتومیسین- C[16] و فلوراوراسیل[17] و رادیوتراپی با اشعه خارجی (پروتکل Nigro) انجام میشود.
این رویکرد درمانی، %80 بیماران را بهبود میبخشد. در افرادی که تومورشان با کمورادیوتراپی، بهطورکامل از بین نمی رود و یا عود میکند، APR انجام میشود. در افراد خاصی که تومور < cm2 دارند، میتوان به حاشیه سالم دست پیدا کرد و تهاجم به اسفنکتر ندارند، درمان میتواند به صورت اکسیزیون موضعی به تنهایی انجام شود.
ویروس هرپس سیمپلکس[18]، یک DNA ویروس از خانواده هرپس ویریده[19] است که ویروس واریسلا زوستر[20]، ابشتاینبار ویروس[21] و سیتومگالو ویروس[22] را شامل میشود. انتقال در اثر تماس نزدیک با فرد دارای ویروس اتفاق میافتد و عفونت در نتیجه سوراخ شدن سطح مخاط یا پوست ایجاد میشود. تغییر سرولوژی (مثبت شدن سرولوژی) میتواند هفته ها پس از عفونت اولیه اتفاق بیفتد.
علائم بالینی عفونت ابتدا با علائم سیستمیک از جمله تب، سردرد و درد عضلانی تظاهر کرده و به دنبال آن علائم موضعی از قبیل درد، تنسموس، ترشح از رکتوم و خارش بروز می کند. تاول ها در ناحیه آنوژنیتال پدیدار شده، از نظر سایز و تعداد گسترش پیدا میکنند، سپس زخمی شده و به هم می پیوندند. این تاول ها و زخم ها معمولاً طی زمان بهبود می یابند.
تشخیص معمولاً با علائم بالینی داده شده و با تهیه کشت از زخم ها، سواب کشیدن در رکتوم یا بیوپسی تأئید میشود. درمان هرپس آنورکتال، درمان تسکینی شامل نشستن در آب گرم و ضددرد خوراکی میباشد. درمان ضدویروس با آسیکلوویر خوراکی، دوره علائم را کوتاه میکند. در عفونت پوستی مخاطی[23] شدید که در آن بیمار درمان خوراکی را تحمل نمیکند، آسیکلوویر وریدی تجویز میشود.
[1] - Neisseria gonorrhea
[2] - Chlamydia trachomtis
[3] - Spectinomycin
[4] - Ceftizoxime
[5] - Cefotaxitin
[6] - Cefotaxcime
[7] -Treponema pallidum
[8] - chancre
[9] - Condyloma lata
[10] - Penicilin G
[11] - Haman's papilloma virus
[12] - Condyloma accuminata
[13] -Podophyllin
[14] - imiquimod
[15] - squamour cell carcinoma
[16] - mitomycin-C
[17] - Fluorouracil
[18] - Herpes simplex
[19] - Herpes viridae
[20] - varicella - zoster
[21] - Epstein-Barr virus
[22] - cytomegalo virus
[23] - muco cutaneous