​تومورهای بدخیم

کارسینوم هپاتوسلولار
کارسینوم هپاتوسلولار (HCC) یا هپاتوما 90% کل بدخیمی­ های اولیه کبد را شامل می­شود. این تومور معمولاً در بیماران دارای بیماری زمینه ­ای کبد رخ می­دهد (70 تا 80 درصد) و در مناطقی که هپاتیت B آندمیک است شیوع بالایی دارد. علاوه­ براین که سیروز با هر علتی با افزایش HCC همراه است. در ناقلین مزمن هپاتیت B و C غیرسیروتیک نیز با درصد بیشتری دیده می­شود. عوامل خطر دیگر مصرف الکل و چاقی منجر به کبد چرب غیرالکلی است.
نکته :  بدلیل خطر بالای ایجاد HCC، توصیه می­شود تمام افراد سیروتیک سالیانه دوبار جهت ارزیابی ضایعات جدید کبدی سونوگرافی انجام دهند.
HCC در بیماران سیروزی که بطور ناگهانی حال بالینی آنها خراب می­شود باید در نظر گرفته شود. این علائم شامل زردی پیشرونده، انسفالوپاتی یا افزایش آسیت می­باشد. در تشخیص افتراقی هر تومور Solid کبدی، HCC هم باید در نظر باشد.
نکته :  آلفا فیتوپروتئین که یک مارکر - a1 گلوبولینی سرم است در 60 تا 80 درصد موارد HCC بالا می­رود. (این مارکر در بیماران سیروز بدون هپاتوما هم می­تواند 200 تا 400  بالا برود. مقادیر 500 تا 1000 و بالاتر تقریباً همیشه همراه HCC دیده می­شود.)
نکته : هر توده بزرگتر از 1 سانتی­متر در بیمار سیروزی باید با احتمال HCC مورد بررسی قرار گیرد.
سونوگرافی، CT یا MRI ممکن است توده تومورال را نشان دهد. یک شکل عروقی ویژه در فاز اولیه عروقی تقویت شده باکنتر است که در تصاویر تأخیری شسته شده و حلقه­ ای از آن باقی می­ماند[1]، کاملاً تشخیصی است. بیوپسی فقط زمانی که این شکل عروقی دیده نمی­شود باید در نظر گرفته شود.
HCC تمایل به تهاجم عروقی دارد بویژه به شاخه­ های ورید پورت و تمایل به تهاجم عروقی با افزایش اندازه تومور بیشتر می­شود. اندازه و تعداد ندول­ ها و وجود تهاجم عروقی در تعیین مرحله و پیش ­آگهی این بیماران تعیین کننده است. درمان HCC به­ اندازه تومور و وسعت بیماری زمینه ­ای کبد وابسته است.
در بیماران بدون سیروز، رزکسیون کبد با لبه­ های پاک[2] روش استاندارد است. اینکار اغلب بدلیل زمینه سیروز در بیماران دچار HCC مخاطره­ انگیز است. اگرچه امکان برداشتن70% پارانشیم طبیعی کبد در این رزکسیون وجود دارد ولیکن بعلت سیروز قابلیت بازسازی مجدد کبد، محدود است . پیوند کبد در بعضی بیماران گزینه بسیار مناسبی است چون هم تومور بدخیم برداشته می­شود و هم مناطقی که احتمال عود بیماری کبد در آنها وجود دارد حذف می­شوند و در بیمارانی که کبد آنها جدا از تومور عملکرد مناسبی ندارد جایگزین می­شود. محدودیت استفاده از پیوند کبد در درمان بیماران دچار HCC، کمی تعداد اهداکنندگان و هزینه بالای آن است. کرایتریای دقیق (کرایتریای میلان[3]: تومور منفرد کوچکتر از 5 سانتی­متر یا حداکثر سه تومور مساوی یا کوچکتر از 3 سانتی­متر و عدم تهاجم عروقی) برای استفاده از پیوند کبد در HCC وجود دارد.
راهبردهای دیگر برای درمان موضعی HCC تلاش جهت تخریب سلول ­ها بوسیله گرمای بالای 100 درجه سانتی­گراد است نمونه ­هایی از این تکنولوژی شامل (RFA[4]) و (MWA[5]) است.
در بیماران سیروزی که تحت عمل جراحی تومور HCC قرار می­گیرند، شایعترین محل عود در باقی­مانده کبد است (≥ 50% بیماران) . سایر نقاطی که دچار متاستاز می­شوند ریه و استخوان هستند. متاستاز مغز به و داخل پریتوئن شیوع کمتری دارد.

کلانژیو کارسینوما
منشاء کلانژیوکارسینوما مخاط درخت صفراوی است و ممکن است در محیط یا مرکز کبد یا در مجاری صفراوی خارج کبدی ظاهر شود. تومورهای که در محیط کبد هستند ممکن است بدون علامت باشند در صورتی که تومورهای مرکزی یا ناف کبد (تومور Klatskin) بعلت انسداد صفراوی ممکن است یرقان انسدادی ایجاد کنند. غالباً تومور در CTاسکن قابل مشاهده نمی­باشد. در صورتی که در کلانژیو  پانکراتوگرافی با MRI یا MRCP ممکن است حذف شدن قطعاتی از درخت مرکزی صفراوی دیده شود و کلانژیوپانکراتوگرافی اندوسکوپیک رتروگرید یا ERCP فقط تنگی مجرای صفراوی را نشان می­دهد. یرقان همراه با مجاری صفراوی گشاد شده داخل کبد و کیسه ­صفرای کوچک دلیل محکمی بر کلانژیوکارسینومای مرکزی یا ناف کبد است. این کانسرها با رزکسیون کبد درمان می­شوند.
​​​​​​​
تومورهای متاستاتیک
اکثر تومورهای بدخیم کبد متاستاتیک هستند و غالباً منشاء دستگاه گوارش دارند. زمانی که تومور تنها به کبد متاستاز داده است درمان آن در کبد در بقای بیمار مفید است. این رویکرد در کارسینوم­های کولورکتال بطور واضح مشخص شده است. کانسرهای دیگری که فقط به کبد  متاستاز می­دهند تومورهای نورواندوکرین و تومورهای استرومال GI هستند. در موارد نادر متاستازهای کبد از سایر نقاط (پستان، ملانوما) ممکن است در برخی بیماران خاص رزکسیون شوند. بهترین نتیجه در رزکسیون کبدی متاستازهای کانسر کولورکتال کوچک و با سطح آنتی­ژن کارسینوما امبریونیک [CEA ]پائین که بیشتر از یکسال بیماری­شان عود نکرده و بیماری اکستراهپاتیک نداشته و در ابتدا نودهای منفی داشته ­اند، بدست آمده است.

[1] - Ring enhancement
[2] - Clear margins (Free margins)
[3] - Milan criteria
[4] - Radio Frequency Ablation
[5] -Microwave Ablation