تومورهای بدخیم
کارسینوم هپاتوسلولار
کارسینوم هپاتوسلولار (HCC) یا هپاتوما 90% کل بدخیمی های اولیه کبد را شامل میشود. این تومور معمولاً در بیماران دارای بیماری زمینه ای کبد رخ میدهد (70 تا 80 درصد) و در مناطقی که هپاتیت B آندمیک است شیوع بالایی دارد. علاوه براین که سیروز با هر علتی با افزایش HCC همراه است. در ناقلین مزمن هپاتیت B و C غیرسیروتیک نیز با درصد بیشتری دیده میشود. عوامل خطر دیگر مصرف الکل و چاقی منجر به کبد چرب غیرالکلی است.
نکته : بدلیل خطر بالای ایجاد HCC، توصیه میشود تمام افراد سیروتیک سالیانه دوبار جهت ارزیابی ضایعات جدید کبدی سونوگرافی انجام دهند.
HCC در بیماران سیروزی که بطور ناگهانی حال بالینی آنها خراب میشود باید در نظر گرفته شود. این علائم شامل زردی پیشرونده، انسفالوپاتی یا افزایش آسیت میباشد. در تشخیص افتراقی هر تومور Solid کبدی، HCC هم باید در نظر باشد.
نکته : آلفا فیتوپروتئین که یک مارکر - a1 گلوبولینی سرم است در 60 تا 80 درصد موارد HCC بالا میرود. (این مارکر در بیماران سیروز بدون هپاتوما هم میتواند 200 تا 400 بالا برود. مقادیر 500 تا 1000 و بالاتر تقریباً همیشه همراه HCC دیده میشود.)
نکته : هر توده بزرگتر از 1 سانتیمتر در بیمار سیروزی باید با احتمال HCC مورد بررسی قرار گیرد.
سونوگرافی، CT یا MRI ممکن است توده تومورال را نشان دهد. یک شکل عروقی ویژه در فاز اولیه عروقی تقویت شده باکنتر است که در تصاویر تأخیری شسته شده و حلقه ای از آن باقی میماند[1]، کاملاً تشخیصی است. بیوپسی فقط زمانی که این شکل عروقی دیده نمیشود باید در نظر گرفته شود.
HCC تمایل به تهاجم عروقی دارد بویژه به شاخه های ورید پورت و تمایل به تهاجم عروقی با افزایش اندازه تومور بیشتر میشود. اندازه و تعداد ندول ها و وجود تهاجم عروقی در تعیین مرحله و پیش آگهی این بیماران تعیین کننده است. درمان HCC به اندازه تومور و وسعت بیماری زمینه ای کبد وابسته است.
در بیماران بدون سیروز، رزکسیون کبد با لبه های پاک[2] روش استاندارد است. اینکار اغلب بدلیل زمینه سیروز در بیماران دچار HCC مخاطره انگیز است. اگرچه امکان برداشتن70% پارانشیم طبیعی کبد در این رزکسیون وجود دارد ولیکن بعلت سیروز قابلیت بازسازی مجدد کبد، محدود است . پیوند کبد در بعضی بیماران گزینه بسیار مناسبی است چون هم تومور بدخیم برداشته میشود و هم مناطقی که احتمال عود بیماری کبد در آنها وجود دارد حذف میشوند و در بیمارانی که کبد آنها جدا از تومور عملکرد مناسبی ندارد جایگزین میشود. محدودیت استفاده از پیوند کبد در درمان بیماران دچار HCC، کمی تعداد اهداکنندگان و هزینه بالای آن است. کرایتریای دقیق (کرایتریای میلان[3]: تومور منفرد کوچکتر از 5 سانتیمتر یا حداکثر سه تومور مساوی یا کوچکتر از 3 سانتیمتر و عدم تهاجم عروقی) برای استفاده از پیوند کبد در HCC وجود دارد.
راهبردهای دیگر برای درمان موضعی HCC تلاش جهت تخریب سلول ها بوسیله گرمای بالای 100 درجه سانتیگراد است نمونه هایی از این تکنولوژی شامل (RFA[4]) و (MWA[5]) است.
در بیماران سیروزی که تحت عمل جراحی تومور HCC قرار میگیرند، شایعترین محل عود در باقیمانده کبد است (≥ 50% بیماران) . سایر نقاطی که دچار متاستاز میشوند ریه و استخوان هستند. متاستاز مغز به و داخل پریتوئن شیوع کمتری دارد.
کلانژیو کارسینوما
منشاء کلانژیوکارسینوما مخاط درخت صفراوی است و ممکن است در محیط یا مرکز کبد یا در مجاری صفراوی خارج کبدی ظاهر شود. تومورهای که در محیط کبد هستند ممکن است بدون علامت باشند در صورتی که تومورهای مرکزی یا ناف کبد (تومور Klatskin) بعلت انسداد صفراوی ممکن است یرقان انسدادی ایجاد کنند. غالباً تومور در CTاسکن قابل مشاهده نمیباشد. در صورتی که در کلانژیو پانکراتوگرافی با MRI یا MRCP ممکن است حذف شدن قطعاتی از درخت مرکزی صفراوی دیده شود و کلانژیوپانکراتوگرافی اندوسکوپیک رتروگرید یا ERCP فقط تنگی مجرای صفراوی را نشان میدهد. یرقان همراه با مجاری صفراوی گشاد شده داخل کبد و کیسه صفرای کوچک دلیل محکمی بر کلانژیوکارسینومای مرکزی یا ناف کبد است. این کانسرها با رزکسیون کبد درمان میشوند.
تومورهای متاستاتیک
اکثر تومورهای بدخیم کبد متاستاتیک هستند و غالباً منشاء دستگاه گوارش دارند. زمانی که تومور تنها به کبد متاستاز داده است درمان آن در کبد در بقای بیمار مفید است. این رویکرد در کارسینومهای کولورکتال بطور واضح مشخص شده است. کانسرهای دیگری که فقط به کبد متاستاز میدهند تومورهای نورواندوکرین و تومورهای استرومال GI هستند. در موارد نادر متاستازهای کبد از سایر نقاط (پستان، ملانوما) ممکن است در برخی بیماران خاص رزکسیون شوند. بهترین نتیجه در رزکسیون کبدی متاستازهای کانسر کولورکتال کوچک و با سطح آنتیژن کارسینوما امبریونیک [CEA ]پائین که بیشتر از یکسال بیماریشان عود نکرده و بیماری اکستراهپاتیک نداشته و در ابتدا نودهای منفی داشته اند، بدست آمده است.
[1] - Ring enhancement
[2] - Clear margins (Free margins)
[3] - Milan criteria
[4] - Radio Frequency Ablation
[5] -Microwave Ablation