پانکراتیت مزمن
اتیولوژی
مصرف الکل نزدیک به 70% موارد پانکراتیت مزمن را شامل میشود. موارد کمتر شایع شامل تفاوت های آناتومیک (پانکراس divisum) و موارد ژنتیکی مانند سیستیک فیبروزیس می باشند. تفاوت آن با پانکراتیت حاد در این است که تخریب غده برگشت پذیر نمی باشد و معمولاً پیشرونده می باشد. هر اپیزود راجعه پانکراتیت با تشکیل اسکار و فیبروز در پانکراس شده و سیستم مجرای غیر نرمال با تخلیه ضعیف و مستعد به انسداد با دبریها میشود.
تظاهرات بالینی و ارزیابی
شایعترین علامت پانکراتیت مزمن، درد مزمن میباشد. درد اغلب در اپیگاستر با انتشار به پشت و مبهم و dull میباشد درد در ابتدا متناوب میباشد، اما با پیشرفت بیماری، پایدار و بی امان خواهد شد. هر نوع از نئوپلاسم های رتروپریتونئال ( مانند سارکوم) با نمای مشابه تظاهر می یابند.
غذا خوردن اغلب باعث تشدید درد میشود. خود درمانی درد با افزایش مصرف الکل و یا استفاده از مخدرها با وابستگی به داروها شایع می باشد. هرگاه 90% غده تخریب شد با بافت اسکار جایگزین شد، نارسایی اگزوکرین و اندوکرین رخ خواهد داد و با سؤجذب، دیابت، کمبود ویتامین های محلول در چربی باعث سؤتغذیه میشوند. جایگزین خوراکی آنزیم های پانکراس کمک به درمان استئاتوره[1] میکند.
نکته : معاینه شکم این بیماران نکته قابل توجه ندارد مگراینکه پسودوسیست قابل لمس باشد. همچنین، تستهای آزمایشگاهی خونی نیز نرمال هستند، مگر التهاب مزمن به انسداد مجرای صفراوی بی انجامد که در این حالت، شواهد بارز ایکتر انسدادی رویت میشود.
بیماران با پانکراتیت مزمن براساس شرایط بالینی شان، باید تحت تصویربرداری های متعدد قرار گیرند. اگر اتیولوژی بیماری مشخص نباشد، CT، MRCP و ERCP در تشخیص سایر علل غیر مرتبط با الکل کمک کننده خواهند بود. CT به طور معمول، آتروفی، التهاب، تومورها، تجمعات مایع و پسودوسیست ها، دیلاتاسیون مجرای پانکراتیک یا کلسیفیکاسیون را نشان میدهد. MRCP و ERCP ممکن است پانکراس divisun ، سنگهای انسدادی مجرای پانکراس، یا تنگی مجرای پانکراس را شناسایی کنند. ERCP یک مداخله تهاجمی میباشد و مختصری خطر تشدید پانکراتیت یا سپسیس پانکراس و صفراوی را به همراه دارد.
نکته : ERCP حساسترین تست جهت تشخیص ساختار مجرای صفراوی و پانکراس میباشد که شامل سایز مجرا و نیز احتمال وجود تنگی، فیستول و یا انسداد که همه این موارد قبل از هرگونه جراحی مهم میباشند.
درمان
درمان طبی برای پانکراتیت مزمن شامل درمان وابستگی به الکل و موادمخدر، یک رژیم دیابتی کم چرب با جایگزینی آنزیم های پانکراس برای کاهش استئاتوره و هیپرگلیسی می باشد. درمان طبی محور اصلی برای بیماران با پانکراتیت مزمن می باشد اما به ندرت به بهبودی درد میانجامد. جراحی در بیماران با درد مزمن و نیز در بیمارانی با سایر عوارض بیماری که ابنورمالیتی آناتومیک قابل اصلاح و تشخیص شناسایی شده، کاربرد دارد. تصویربرداری پیش از جراحی با CT، ERCP یا MRCP برای شناسایی انسداد مجرای پانکراس، تنگی ها، سنگها، توده ها ، آکتازی مجرا، پسودوسیست ها و آناتومی عروق مجاور مفید میباشند.
نکته : CT و MRCP تست های غیرتهاجمی میباشند. اما معمولاً جزئیات کافی برای برنامه ریزی مداخلات جراحی را ارائه نمیکنند. ERCP و یا MRCP اغلب برای مشخص نمودن آناتومی مجرا حین برنامه ریزی برای هر مداخله جراحی نیاز هستند. گهگاه، ضایعات انسدادی ایزوله در داخل مجرای پانکراس یا در محل آمپول واتر را میتوان با استنت اندوسکوپیک مدیریت نمود.
انتخاب های جراحی برای درمان پانکراتیت مزمن در دو گروه اصلی قرار میگیرند، که شامل درناژ یا پروسیجرهای رزکسیون میباشند. پروسیجرهای درناژ در بیماران با مجرای پانکراتیک دیلاته (>mm4) کاربرد دارد، در حالی که پروسیجرهای رزکسیون در بیماران با مجاری غیردیلاته و بیماری لوکالیزه در یک محل مشخص در داخل پانکراس استفاده میشوند. منافع پروسیجرهای درناژ شامل حفظ بقایای بافت پانکراس دارای عملکرد و در نتیجه تأخیر در شروع نارسایی اگزوکرین و اندوکرین میباشد. بیماران با مجاری دیلاته شامل بیماران با انسدادهای سگمنتال مجاری (زنجیرهی دریاچهها[2])، میتوانند تحت دکمپراسیون مجاری داخلی به یک لوپ ژژنوم شوند که به نام پانکراتیکوژژنوستومی لترال (پروسیجر Puestow) میباشد. این پروسیجر درناژی در نزدیک به 70% بیماران به دستیابی به کاهش درد پایدار منجر میشود.
نکته : وقتی سیستم مجرایی دیلاته نباشد و هیچ بیماری فوکالی یافت نشود، پروسه های رزکسیونی مانند پانکراتیکودئودنکتومی، دیستال پانکراتکتومی و رزکسیون سر پانکراس با حفظ دئودنوم (پروسیجرهای (Frey یا Beger) به کار میروند.
پانکراتکتومی توتال استفاده میشد ولی به علت نارسایی اندوکرین واگزوکرین به دنبال آن توصیه نمیشود. یک انتخاب دیگر برای کاهش درد در این گروه تلاش برای اسپلانکنیککتومی (نورولیز) که به صورت پرکوتانئوس، اندوسکوپیک یا جراحی قابل انجام است، اما نتایج ناامید کننده و با دوام طولانی مدت ضعیف همراه است.
[1] - Steatorrhea
[2] - Chain of lakes